Tento precizní rozbor nesrovnalostí protilátkových testů a jejich výsledků je sice již z května 2020, není však o nic méně aktuální ani dnes, zvláště pak v souvislosti s propagací „vakcíny“, jejíž účinnost se posuzuje právě na základě měření hladiny těchto protilátek u očkovaných. [Pozn. redakce: O vakcíně se můžete dočíst v tomto článku.]

Nyní je čas na diskuzi o testování protilátek. Mnozí teď chtějí vědět, kolik lidí v běžné populaci bylo latentně nakaženo, kolik jich je imunních a jaký vliv to má na úmrtnost. To vyžaduje testování protilátek a nyní je o to přinejmenším stejný zájem, jaký byl o testování RNA COVID-19 pomocí metody RT-PCR, která se používá k prohlášení někoho za nakaženého.

Shrnutí

Pozitivní test RT-PCR se používá k tomu, aby bylo lidem řečeno, že mají RNA COVID-19 a že jsou považováni za infikované a infekční, a to navzdory četným nedostatkům používané technologie a známým falešně pozitivním výsledkům. Protilátkové testy se nyní používají s předpokladem, že někdo, kdo je pozitivní na protilátky proti COVID-19, byl dříve infikován a pokud se zotavil ze symptomů, je nyní imunní.

Protilátky jsou reakcí imunitního systému našeho těla na virové proteiny, známé jako antigeny. Protilátkové testy obsahují antigeny a chemickou látku, která umožňuje měřit intenzitu reakce pomocí světla. V ideálním případě by antigeny pocházely z čistého viru, ale virus COVID-19 nebyl nikdy purifikován, a proto jsou antigeny vytvářeny uměle z proteinů na základě částí genomu RNA, který se skládá z 30 000 bází, o nichž se předpokládá, že pocházejí z viru.

Hledané hlavní typy protilátek jsou IgM, které jsou považovány za obecné protilátky bojující proti infekci, které se tvoří přibližně za týden po infekci, a IgG, o kterých se věří, že jsou více specifické a někteří věří, že trvá delší dobu, než si je tělo vytvoří. Má se za to, že poté, co je infekce vyřešena, protilátky IgM postupně vymizí, zatímco protilátky IgG zůstávají a zajišťují pokračující imunitu.

Tento idealizovaný obraz bohužel není podporován dostupnými důkazy, buď proto, že důkazy neexistují, jsou nedostatečné, nebo proto, že jsou s tímto modelem přímo v rozporu.

Předtím, než je někdo poprvé nakažen (RNA pozitivní), nemělo by být možné, aby byly testy na protilátky pozitivní. Přesto byly testované staré vzorky krve (2019 nebo dříve) ve významných počtech pozitivní. Téměř 14 % starých vzorků uchovaných od dárců krve bylo pozitivních v nizozemské studii a při validaci testů Cellex a Chembio bylo pozitivních 4,4 % a 3,6 % starých vzorků.

Idealizovaný protilátkový model je založen na datu infekce jako výchozím bodě, ale toto datum není s jistotou nikdy známo. I když někdo přišel do kontaktu s osobou pozitivní na RNA COVID-19 v určité datum, tak to není zárukou, že se jedná o datum infekce, vzhledem k tomu, že před karanténou mohli být lidé zjevně infikováni při hraní v parku, při konzumaci jídla v restauraci, chůzi po ulici, účasti na koncertu nebo při účasti na jakékoli jiné, nyní zakázané činnosti. Když se provádějí průzkumy na přítomnost protilátek, velká většina lidí, kteří měli testy pozitivní, netušila, že byli předtím nakaženi, a nemohou si být jisti datem, kdy k tomu došlo. Inkubační dobu viru tedy není možné přesně stanovit, stejně jako rozsah dní po infekci, kdy se začínají protilátky IgM a IgG vytvářet. To znemožňuje vytvoření přesného protilátkového modelu na základě aktuálně dostupných údajů, a to i přes četné krásné grafy ukazující tento model v idealizované podobě.

Jednoduché modely, znázorňující tvorbu protilátek v určitém časovém období, ukazují, že jejich množství (titr) roste plynule, a v případě IgM časem dosáhne vrcholu a poté plynule klesá. Přesto mnoho studií našlo negativní testy po celou dobu symptomatického období. Test vyvinutý ve Wadsworth Centre v New Yorku zjistil, že 40 % vzorků bylo negativních na protilátky 11-15 dní po objevení se příznaků a dokonce ještě více v období 16-20 dní. To ukazuje, že protilátky se mohou objevovat a mizet náhodně a nemusejí se chovat plynulým a předvídatelným způsobem.

Žádná dokumentace k testům, průzkumy přítomnosti protilátek nebo vědecké studie neprokázaly vymizení protilátek IgM, jak předpovídá model, snad proto, že k tomu nedochází nebo to trvá déle než maximálně zkoumané období 30 dní. To nemusí být v praxi tak moc důležité, ale je to další náznak, že krásné modely znázorněné ve formě grafů jsou zjednodušující, ne-li naprosto chybné.

Další problémy s testováním protilátek zahrnují významný počet testovaných vzorků pozitivních na protilátky od lidí, kteří byli RNA COVID-19 negativní (ačkoli někteří měli „příznaky podobné COVID“), bez důkazů, že daná osoba byla někdy infikována. V jedné čínské studii byl podíl pozitivních výsledků u lidí, kteří pravděpodobně nebyli nikdy nakaženi, 25 %.

Testy na protilátky, stejně jako většina testů infekčních chorob, jsou často uváděny jako „pozitivní“ nebo „negativní“, ale výsledky ve skutečnosti ukazují, zda byla intenzita barevné změny v testovací soupravě nad nebo pod libovolně zvolenou hodnotou. Spolehlivost této skutečnosti byla neúmyslně zpochybněna jedním výrobcem testů, který ukázal, že neustálé ředění vzorků 50:50 nevedlo v každém kroku ke snížení intenzity barvy na polovinu. V některých případech mělo menší množství materiálu za následek podstatně intenzivnější změnu barvy.

Vědci se pokoušeli spojit titr protilátek (ve skutečnosti je to jen intenzita změny barvy) se závažností symptomů, ale dvě čínské práce, které toto studovaly, musely připustit, že nebyl žádný rozdíl v množství protilátek mezi mírně a vážně symptomatickými lidmi, ani mezi těmi, kteří měli nebo neměli již existující zdravotní problémy, ani v době, po kterou přetrvávaly příznaky.

Výrobci testů pro kontrolu vždy testují vzorky krve od lidí s nesouvisejícími zdravotními problémy. I když byl zkoumán pouze malý počet vzorků, pro malý počet zdravotních problémů, našli různí výrobci významné procento vzorků pozitivních na protilátky proti COVID-19, o nichž bylo známo, že nemají COVID-19, ale místo toho obsahovaly jiné viry, bakterie nebo mykoplazmata nebo byly od lidí s autoimunitními onemocněními, což naznačuje, že protilátky nejsou specifické. Pozitivních bylo například 10 % vzorků hepatitidy B, 33 % respiračního syncytiálního viru, 10 % autoprotilátek a 17 % streptokoků.

Velké množství průzkumů populace sestavil Dean Beeler a průzkumy odhalují širokou škálu procentních podílů populací pozitivních na protilátky, od méně než 1 % v mnoha případech po 32 % v chudé části Bostonu. Toto je obecně viděno jako indikace toho, jak moc virus v populaci řádil. Jedním z nedostatků většiny těchto průzkumů je to, že populace není vybrána náhodně a nepředstavuje obecnou populaci. Zkoumanými skupinami mohou být domácnosti, dobrovolníci, studenti a zaměstnanci středních škol, pracovníci ve zdravotnictví, dárci krve nebo lidé, kteří jdou na krevní testy v laboratoři.

Mnohem větším problémem je však to, že uváděné hodnoty nelze ověřit. Když bylo 1,5 % dobrovolníků v Santa Clara pozitivně testováno, předpokládalo se, že to byla pravda. Tato „pravda“ tvrdí, že všichni tito lidé byli v určitou dobu v nedávné minulosti RNA-pozitivní. Pro to však neexistují absolutně žádné důkazy. „Pravda“ předpokládá, že všichni tito lidé byli negativní na protilátky proti COVID-19 před předpokládaným obdobím RNA-pozitivity. Pro to ale neexistují absolutně žádné důkazy.

Má se za to, že 98,5 % těch, kteří měli negativní testy, nebyli nikdy RNA-pozitivní. Pro to však neexistují naprosto žádné důkazy. Předpokládá se, že 98,5 % nikdy předtím nemělo hledané protilátky. Pro to však neexistují naprosto žádné důkazy.

Mohl bych tvrdit, že skutečný podíl pozitivních testů v Santa Clara byl 98,5 %, a ne 1,5 % a pro moje tvrzení by nebylo méně důkazů než pro výsledky z testování protilátek.

Tyto průzkumy se často ptají, zda lidé, kteří měli pozitivní testy na protilátky, měli v posledních několika týdnech nebo měsících příznaky „podobné COVID“ (a většina z nich tvrdí, že neměli). Tyto příznaky (horečka, kašel, ztráta čichu nebo chuti, únava) jsou však tak obecné, že absolutně nejsou důkazem, že lidé byli dříve RNA COVID-19 pozitivní.

Jedním z řešení by byla analýza časových řad velkého počtu lidí, kteří mají testy negativní na RNA a zároveň na protilátky (neinfikovaní a nikdy infikovaní). Každých pár dní by tito lidé dávali kapku krve a výtěr z nosu. Někteří by se stali RNA pozitivními a pak by mohli být častěji vyšetřováni pro získání přesného schématu vývoje protilátek, až do vymizení protilátek IgM. Tento experiment by byl časově náročný, obtěžující, neefektivní (protože většina lidí se nemusí nikdy nakazit) a drahý. Ale vzhledem k obrovským částkám peněz vynaloženým na výzkum COVID-19, karanténu a léčbu a ještě ohromnějším částkám peněz ztraceným pokulhávající ekonomikou a tvrzením našich politiků, že se řídí vědou (ne následováním stáda), určitě by to za tu námahu stálo.

Testy na protilátky mohou mít fatální nedostatky, ale mohou být použity velmi destruktivními způsoby. Pokud počet lidí pozitivních na protilátky zůstane pod hranicí „stádové imunity“ (přibližně 90 %), bude to výmluva pro podporu nebo dokonce povinné očkování poté, co je vakcína narychlo uvedena na trh. Testy na protilátky by také mohly být použity k izolaci lidí, kteří nemají pozitivní testy, do karantény na neurčitou dobu s tvrzením, že jim hrozí nakažení a že potom mohou nákazu šířit na ostatní. Mohly by být použity k rozdělení rodin s argumentem, že děti musí být umístěny v pěstounských domovech, protože rodiče jsou kdykoli v ohroženi infekcí.

Vadné testy byly použity ke karanténě čínských občanů na dobu neurčitou. Ale máme nyní více občanských práv ve Velké Británii, Spojených státech, Kanadě nebo jiných moderních, kdysi demokratických zemích?

Už jsme to zažili dříve. Příběh BBC z roku 2008 „Doživotní trest“ („Life Sentence“) mě vždy rozpláče. Počínaje rokem 1907 bylo téměř 50 žen zavřeno v azylu uvnitř ústavu pro choromyslné v Long Grove v Surrey, protože byly považovány za přenašeče tyfu. Když nastoupily do azylu, byly duševně zdravé, ale většina z nich zešílela z pobytu v samovazbě, kvůli ponižování, jakým byly toalety splachované vroucí vodou, které jim vřele připomínaly, že i jejich exkrementy představují nebezpečí pro okolní svět, a to sestrami oblečenými do osobních ochranných prostředků. Poté, co v padesátých letech přestali takové ženy uvězňovat, vězni zůstali. V roce 1992, kdy byl azyl navždy uzavřen, byly tři zbývající ženy považovány za šílené a přemístěny do jiných institucí, celý jejich život byl zničen infekční panikou. I přes to britské ministerstvo zdravotnictví řeklo BBC, že nikdy neexistovala politika uvězňování lidí považovaných za nositele infekční choroby [32].

Tento dokument je založen na prozkoumání veškeré dokumentace k testům na protilátky předložené americkému Úřadu pro kontrolu potravin a léků (FDA) a sérii průzkumů protilátek u skupin lidí z celého světa.

Pár základních informací

COVID-19 je údajně způsoben RNA virem, takže RNA bude ve vašem těle, jakmile jste infikováni. RT-PCR je ultracitlivý test (schopný spolehlivě detekovat i pouhých pět molekul RNA ve vzorku a případně se spouští i při přítomnosti jediné molekuly), a proto by měl být pozitivní téměř okamžitě po infekci.

Pozitivní jsou často vzorky pouze z některých částí těla (např. z nosu, ale ne z hrdla nebo stolice), což vede k přesvědčení, že virus, na rozdíl od virů přenášených krví, kolonizuje pouze malou část dýchacího traktu. Vzorky odebrané hluboko v nose (z nosohltanu) jsou považovány za nejspolehlivější pro včasnou detekci [27].

Předpokládá se, že protilátky IgM jsou tělem produkovány jako univerzální bojovníci s infekcí, brzy po nakažení. Infikovaná osoba nebude pozitivní na IgM hned, ale nejpozději do několika dnů. Tyto protilátky přetrvávají po nějakou dobu po vyřešení infekce, ale poté vymizí.

Předpokládá se, že protilátky IgG jsou tělem produkovány jako velmi specifičtí bojovníci proti konkrétnímu vetřelci, jakým je například virus způsobující COVID-19. Někteří vědci věří, že jejich tvorba trvá déle než je tomu u IgM, ale všichni souhlasí s tím, že přetrvávají dlouho po vyřešení infekce, možná po celý život.

Protilátky a antigeny

Předpokládá se, že protilátky jsou vytvářeny imunitním systémem v reakci na cizí protein, známý jako antigen. V případě COVID-19 by antigenem byl protein pravděpodobně se nacházející na vnějším obalu viru (protože vnitřní proteiny zřejmě nebudou stimulovat imunitní reakci). Když se protilátka naváže na antigen, je to signál pro tělo, aby cizí objekt, například virovou částici, zničilo.

Testy na protilátky obsahují jeden nebo více těchto antigenů, které jsou navázány na chemikálie, které způsobují nějakou barevnou změnu nebo fluorescenci, když se na ně naváže protilátka. Výsledek testu na protilátky se odečítá jako intenzita této barevné změny nebo fluorescence. To usnadňuje automatizaci čtení výsledků testů.

Reakce protilátka-antigen je kontinuální, není binární, není přirozeně „negativní“ nebo „pozitivní“. Proto výrobci doporučují konkrétní intenzitu barevné změny nebo fluorescence jako hranici mezi „negativním“ (protilátky nejsou přítomny) a „pozitivním“ (protilátky jsou přítomny). Někteří výrobci doporučují přechodnou zónu mezi negativním a pozitivním a vzorky v této zóně mohou být znovu testovány, možná okamžitě nebo možná v budoucnu, kdy se předpokládá, že je-li reakce skutečná, hladiny protilátek se zvýší na jasně detekovatelnou hladinu.

Vzhledem k tomu, že antigeny jsou virové proteiny, tak zřejmým místem, odkud je získat, by byl purifikovaný virus. Protože však virus COVID-19 nebyl nikdy purifikován, je to v současné době nemožné.

Místo toho by k buněčné kultuře byly přidány tradiční, nečisté materiály (např. výtěr z nosu) a proteiny, o kterých se předpokládá, že jsou virové, byly by purifikovány a použity jako antigeny. Ale v moderních testech je většina antigenních proteinů „rekombinantní“, produkovaná uměle ze zveřejněné sekvence RNA obsahující 30 000 bází, o které se věří, že způsobuje COVID-19.

Zdroje dat

Tento článek je založen na vyhodnocení všech testů na protilátky schválených na základě povolení FDA pro nouzové použití [33], dále na seznamu průzkumů zajišťovaných třetí stranou [23] a několika lékařských dokumentů.

Status testů na protilátky

Jedinou jurisdikcí s formální strukturou pro schvalování testů na protilátky jsou Spojené státy, ale až donedávna to byla jen šaráda, protože výrobci testů nemuseli poskytovat validační údaje. Nyní musí být validační data poskytnuta, ale FDA může provést pouze analýzu dokumentů [3].

Představte si, že by výrobci automobilů museli vyrábět automobily podle určitých standardů palivové efektivity EPA (americká Agentura pro ochranu životního prostředí), ale místo toho, aby poslali auto na EPA k testování, mohli by provést testování ve svých zařízeních a poté poslat pouze výsledky. Potom by nebylo potřeba psát software na zfalšování palivové efektivity tím, že by motor pracoval za testovacích podmínek odlišně.

Teoretická časová osa

Teoretická časová osa RNA virového onemocnění je uvedena níže:

Fáze	Popis	Výjimka
Před infekcí	Žádná RNA, IgM nebo IgG	Lidé budou mít protilátky proti předchozím infekcím, které mohou zkříženě reagovat s protilátkami proti COVID-19.
Infekce	RNA by měla být detekovatelná pomocí RT-PCR téměř okamžitě.
Inkubace	Během této doby trvající několik dní by se měly protilátky IgM stát detekovatelnými [1] [2]. IgG se mohou stát detekovatelnými. Předpokládá se, že protilátky IgG se tvoří současně nebo po IgM, ale ne dříve.
Symptomatické období	Pokud se u pacienta objeví příznaky, měly by být během tohoto období detekovatelné RNA, IgM a IgG.
Asymptomatické období	I přes nedostatek příznaků u mnoha nebo většiny lidí pozitivních na RNA COVID-19 by lidé v této fázi měli být pozitivní na RNA, IgM a IgG.
Vyléčení	V těle nezůstal žádný funkční virus, takže osoba by měla být RNA negativní. IgM a IgG budou pozitivní.	Testy RT-PCR mohou vykazovat falešně pozitivní výsledky z důvodu neinfekční RNA zbylé z infekce nebo z jiných důvodů.
Poinfekční období	V určitém okamžiku protilátky IgM ubývají a zůstávají pouze protilátky IgG, které poskytují imunitu, možná celoživotní.

Graf od výrobce testů Diazyme ilustruje toto přesvědčení, které ukazuje, že imunitní systém je si vědom konceptu sedmidenního týdne (jiné podobné grafy ukazují, že pro jiné viry jsou preferovány násobky 10 dnů) [26].

Graf z časopisu Journal of American Medical Association se liší v tom, že ukazuje protilátky IgM a IgG vznikající současně [27].

Tento dokument ukáže, že testování protilátek proti COVID-19 tuto časovou osu nepodporuje.

Časová osa v praxi

Před infekcí: Žádné pozitivní výsledky testu

Před tím, než jsou lidé nakaženi COVID-19, měli by být teoreticky negativní na RNA a všechny typy protilátek.

V následující tabulce si všimněte, že testy pro pouze jeden typ protilátky budou fungovat lépe, protože mají pouze jednu šanci pro falešně pozitivní výsledek, zatímco testy pro více typů protilátek by mohly být pozitivní pro jakýkoli typ. Nejnižší hodnota je vystínovaná modře a nejvyšší červeně.

Infekce: Pozitivní pouze RNA

Teoreticky bude někdo, kdo byl právě infikován COVID-19, rychle pozitivní na RNA (kvůli citlivosti testu), ale bude trvat několik dní, než se vytvoří protilátky. V současné době nejsou k dispozici žádné údaje, protože by to vyžadovalo denní vzorky od velkého počtu lidí, kteří byli zpočátku negativní ve všech testech, aby bylo možné prozkoumat časové řady. Tento typ testování by mohl potvrdit všechny aspekty teoretické časové osy, ale byl by také velmi nákladný, obtěžující (denní výtěry a krevní testy) a vyžadoval by velmi velké množství lidí, protože většina nemusí nikdy mít žádné pozitivní testy a předem by bylo nemožné říci, kdo by se nakonec stal RNA- pozitivním.

To nejlepší, co lze udělat, je odhadnout datum infekce na základě kontaktu s někým, kdo měl později pozitivní RNA test, ale nikdy nebudeme mít důkaz, že to bylo doopravdy datum infekce, stále je to jen předpoklad.

Doba, kdy se u někoho poprvé objeví příznaky nebo se dozví, že je RNA pozitivní, není příliš užitečná, protože k tomu může dojít různý počet dní po infikování.

Inkubace: Začínají se vytvářet protilátky

Tato část teoretické časové osy má stejný problém jako určení okamžiku infekce a také by vyžadovala časové řady s denním testováním velkého počtu lidí.

Možná ale někdy budeme mít štěstí a někdo bude testován dostatečně brzy, takže bude RNA pozitivní a bude vytvářet první IgM a poté IgG protilátky.

Během validace Chembio testu byly protilátky IgG nalezeny ve všech čtyřech RNA pozitivních vzorcích odebraných během 6 dnů od vývoje příznaků, ale protilátky IgM pouze v jednom ze čtyř [5]. Mělo by to být naopak, pokud se IgM vytvářejí před IgG.

Studie 30 těžce a mírně nemocných pacientů COVID-19 zjistila, že „vyšší podíl pacientů… měl dříve sérokonverzi (první detekce protilátek) IgG než IgM“ [28].

Některé testy a studie znemožnily ověření této teorie, protože používaly celkové protilátky a nerozlišovaly mezi IgM a IgG (Platelia [8]). Mnoho dalších testů reagovalo pouze na protilátky IgG, takže srovnání s IgM nebylo možné.

Existují jen omezené informace, ale nepodporují názor některých, že protilátky IgM se vyvíjejí před IgG.

Shoduje se to s prvním koronavirem SARS, kdy byly protilátky IgG nalezeny před protilátkami IgM, což zpochybňuje užitečnost protilátek IgM jako systému včasného varování [25]. A vzhledem k tomu, že protilátky IgM v průběhu času mizí, nejsou užitečné ani pro určení pozdější imunity.

Symptomatické období: RNA a protilátky

Jakmile jsou zpozorovány příznaky, mělo by uplynout dost času na to, aby se vytvořily protilátky IgM, takže během dnů nebo týdnů ústupu symptomů by měl být každý pacient pozitivní na RNA, IgM a IgG.

Během SARS, ze kterého byl také obviňován koronavirus, se u malého vzorku izolovaných pacientů u většiny vyvinuly protilátky IgG do 14 dnů po objevení se příznaků a u všech pacientů do 30 dnů [25].

Test Chembio nalezl protilátky IgG ve 100 % vzorků pozitivních na RNA od 0 do 21 dnů po prvních příznacích, s výjimkou 4/10 (40 %) vzorků odebraných mezi 7 a 10 dny. Test EuroImmun měl pozitivní výsledky na IgG sporadicky od prvního dne příznaků do 15. dne a potom konzistentně do 36. dne, posledního testovaného dne, zatímco negativní testy byly zjištěny ode dne nástupu příznaků do 18. dne. Každý den bylo provedeno velmi malé množství testů (1-6) s průměrným počtem méně než dva testy na pacienta [10].

Test Abbott na IgG měl 0 pozitivních výsledků do 3 dnů od prvních příznaků, 25 % pozitivních výsledků během 3 až 7 dnů, 86 % během 8 až 13 dnů a 100 % po 14 dnech [6]. Podobně test DiaSorin zjistil 11/44 (25 %) vzorků pozitivních na IgG do 5 dnů od prvních příznaků, 44/49 (90 %) mezi 6 a 14 dny a 40/41 (98 %) po 15 dnech [9].

Test Ortho Vitrios shledal 8 % IgG negativních na gen „N“ během 5 dnů od doby, kdy byly osoby RNA pozitivní, ale podíl se poté zvyšoval na 11 % u testů 6-15 dnů po RNA-pozitivitě, až na 25 % během období 16-22 dnů [12]. Testovali také lidi ve známém počtu dnů po vzniku symptomů a opět byl významný podíl negativní: 8 % 12-17 dnů po vzniku symptomů a 17 % 18-32 dnů po vzniku symptomů.

Test Wadsworth [11] současně detekuje protilátky IgA, IgG a IgM, takže jej nelze použít k rozlišení různých protilátek vznikajících v určitém časovém období. Překvapivě však zjistil negativní výsledky u 40 % vzorků od lidí, o nichž bylo známo, že jsou RNA pozitivní 11-15 dnů, 43 % pozitivních po dobu 16-20 dnů a 12 % pozitivních po více než 20 dnů. Pokud jsou neurčité výsledky zahrnuty s výsledky negativními (protože nejsou jednoznačně pozitivní), procenta potom jsou 69 % (11-15 dnů), 51 % (16-20 dnů) a 21 % (více než 20 dnů). Dvě dodatečné studie k testu Wadsworth ukázaly, že nejméně 25 dnů po objevení se symptomů bylo 6 % negativních na protilátky a 12 % bylo na protilátky buď negativních nebo neurčitých. Jinými slovy, negativní výsledky pro IgA, IgG a IgM byly zjištěny dlouho poté, co se nějaké protilátky měly vytvořit.

Různé testy dávají velmi odlišné výsledky, od testu Chembio, pozitivního na IgG po všechny dny po rozvoji příznaků, až po test Abbott, který měl pouze 25 % pozitivních během 3 dnů od rozvoje příznaků. To ukazuje, že všechny testy neměří stejnou věc nebo neměří se stejnou úrovní citlivosti. Navíc, relevantní časový rámec se měří od data infekce, nikoli od rozvoje příznaků, a to je téměř ve všech případech neznámé.

Průzkum 85 pacientů COVID-19 v čínském Wu-chanu zjistil, že většina vzorků měla detekovatelné protilátky IgM od prvního měřeného dne do 30 dnů nebo déle, ale nebylo období, kdy byly všechny provedené testy pozitivní (maximum bylo 94 %, 19. den po vzniku příznaků). Vzorky IgG odebrané 30. den nebo později byly 100% pozitivní, ale v tomto období bylo testováno pouze 14 z 85 pacientů. Do 30. dne měly všechny skupiny vzorků nejméně 9 % negativních a některé až 60 %.

Velkým nedostatkem všech validací je to, že lidé, kterým byly vzorky odebrány v různé době, nejsou stejní, takže individuální anomálie (jako je vymizení protilátek IgG a potom opětovné objevení) nelze pozorovat. Informaci, která ukazuje, že vývoj protilátek probíhá u jednotlivců podle předvídatelného vzorce, může zase poskytnout časová řada.

Jediná věc, která se blíží k časové ose, je v dokumentaci k testu Abbott, která ukazuje dva lidi, kteří měli dva testy na IgG negativní, následované několika testy pozitivními. U těchto dvou lidí však sérokonverze proběhla v různé době. U jednoho mezi 6. a 7. dnem po objevení se symptomů a u druhého mezi 10. a 11. dnem [6]. Jako obvykle nebyla známa doba od infekce do vývoje protilátek. Protože test Abbott je pouze na protilátky IgG, nebyly k dispozici žádné informace o IgM.

Stručně řečeno, pro většinu testové dokumentace existovala směs pozitivních a negativních výsledků testů na IgG a IgM po většinu testovaného času a u některých testů až do konce období. Může to být způsobeno velkými rozdíly ve vývoji protilátek u každé osoby, chybnými výsledky z určitých testovacích souprav nebo obojím.

Asymptomatické období: Pozitivní RNA a protilátky

Z hlediska testování by asymptomatické období infekce mělo být také obdobím, kdy jsou lidé pozitivní na RNA, IgM a IgG. Problém je v tom, že taková osoba není nemocná a je mnohem méně pravděpodobné, že bude testována. Časová řada mnoha lidí by opět mohla identifikovat asymptomatické infekce a mohla by ověřit hypotézu, že tito lidé by se nejprve stali RNA pozitivními, poté IgM pozitivními a poté IgG pozitivními, před vyřešením infekce.

Informace, které jsou k dispozici o výskytu protilátek u asymptomatických lidí, kteří jsou RNA pozitivní, chybí, pokud neznáme datum infekce, což je jediné datum, na kterém záleží. Proto k této teoretické fázi nejsou žádné užitečné informace.

Poinfekční období: Vymizení protilátek IgM

Protilátky IgM by měly zmizet poté, co osoba eliminovala virus (stala se RNA negativní).

Při validaci testu Chembio byly získány vzorky od dvou lidí 21 dnů po vzniku symptomů a oba byly IgM pozitivní [5]. Podobně průzkum 85 pacientů v čínském Wu-chanu sledoval pacienty déle než 30 dnů a nezaznamenal vymizení protilátek IgM [29].

Navíc vymizení protilátek IgM znamená, že se musely nejdříve objevit, ale i u lidí, kteří jsou RNA pozitivní a se symptomy, se přesto někdy vyskytly negativní testy na IgM. To je často maskováno tím, že někdo, kdo je IgM NEBO IgG pozitivní, je považován za na protilátky pozitivního. Dostupná dokumentace nevylučuje možnost, že někteří lidé nikdy nevytvořili protilátky IgM.

Údaje uvedené v tomto článku nepodporují názor, že protilátky IgM nakonec vymizí, ale může to být jen proto, že pacienti nebyli sledováni dostatečně dlouho.

Problémy s výkonností testů

Pozitivní výsledky u lidí negativních na koronavirus

Testy na protilátky proti COVID-19 by měly být jen velmi zřídka pozitivní u lidí, kteří měli negativní RNA testy (kteří byli pravděpodobně testováni mnohokrát s použitím vzorků z různých částí těla), i když byli hospitalizováni kvůli symptomům, které mohly vypadat jako „podobné COVIDU“, ale ve skutečnosti měli negativní RNA testy. Vždy existuje možnost, že někteří z těchto lidí měli dříve infekci COVID-19, pravděpodobně asymptomatickou (jinak by pravděpodobně byli testováni), ale v žádném z těchto případů pro to neexistovaly důkazy.

Efektivita měření protilátek

Protilátky jsou obecně měřeny jako barevná změna, která může být monitorována pomocí odrazivosti, fluorescence nebo optické hustoty. S množstvím viru by se předvídatelným (pokud možno lineárním) způsobem měla barevná změna prohloubit nebo by se mělo zesílit fluorescenční záření. Jinými slovy, pokud je krev zředěna 50 %, měla by odrazivost, fluorescence nebo optická hustota klesnout na polovinu.

Při validaci testu Chembio, když byly vzorky krve nepřetržitě ředěny na polovinu, nesledovaly vzorec optické odrazivosti, který souvisel s mírou ředění. U jednoho vzorku poté, co odrazivost klesla z 36 na 16 při prvním ředění (téměř na polovinu, podle očekávání), zůstala odrazivost mezi 11 a 16 až do pátého ředění, kde vzrostla na 24, což bylo téměř považováno za pozitivní výsledek (mezní hodnota byla 25). U druhého vzorku se při prvním ředění odrazivost téměř zdvojnásobila (místo toho, aby klesla). Toto byla jediná validace testu, která zahrnovala podobný experiment, takže neexistuje důkaz, že výsledky testování protilátek lze použít k odhadu množství viru. V prvé řadě to však zpochybňuje smysluplnost číselné mezní hodnoty k odlišení pozitivního od negativního (a možná hraničního nebo neurčitého).

Prediktivní hodnota závažnosti onemocnění

Množství protilátek, měřené náhradními ukazateli, jako je odrazivost nebo optická hustota, je často měřeno s předpokladem, že hladina protilátek odráží závažnost onemocnění. Jeden průzkum u pacientů s COVID-19 zkoumal dva druhy hladin protilátek IgM a IgG (anti-NP [vnitřní nukleoprotein] a anti-RBD [vazebná doména receptoru pro povrchový „spike“ protein] u skupiny 7 těžce nemocných pacientů a skupiny mírných případů a dospěl k závěru, že „hladiny protilátek v séru nekorelovaly se závažností onemocnění“ [28]. Podobně nebyl ve stejné studii žádný zřejmý vzorec u pacientů s komorbiditami nebo bez nich.

Studie ze Šanghaje studovala titry (hladiny) protilátek u 175 pacientů uzdravujících se z COVID-19 a zjistila slabou korelaci s věkem, ale žádnou korelaci s dobou trvání nemoci u lidí, u kterých se nikdy nevytvořily vysoké hladiny protilátek [31].

Zkřížené reakce

Protilátkové testy často podléhají zkříženým reakcím s jinými onemocněními. Může to být proto, že zdravotní stav vytváří podobné protilátky nebo proto, že něco, co s tímto stavem souvisí, reaguje s jinými složkami testu.

Volba onemocnění a kondic, které jsou prověřovány, je zcela pod kontrolou výrobce a i když nebyly zjištěny žádné zkřížené reakce na určitý stav, počet testovaných vzorků byl tak malý, že stále existuje možnost poměrně vysoké míry falešně pozitivních zkřížených reakcí. Například soubor deseti vzorků nemůže ukázat, že ani 10% falešně pozitivní míra je nepravděpodobná.

Obecná kritika testů

I když validační data testu odpovídají očekáváním ohledně chování protilátek, lze vznést nějakou kritiku:

• Výrobci jsou odpovědní za poskytování údajů a vědí, že nemá smysl předkládat údaje s vážnými varovnými signály, což znamená, že mohou trávit čas úpravou vzorků, které používají, a jak jsou analyzovány, aby se zajistilo, že předložená zpráva zajistí, aby jejich test vypadal dobře.
• Neexistuje způsob, jak ověřit validační údaje výrobce.
• Neexistuje žádná konzistentní sada ověřovacích testů, které by měli provádět všichnivýrobci.
• V žádném případě nejsou poskytnuty časové řady od doby infekce přes alespoň pokles protilátek IgM.
• Pokud jsou informace poskytovány v průběhu času, není to pro stejné lidi.
• Načasování výsledků vyšetření protilátek je ode dne prvních příznaků nebo ode dne pozitivního RNA-testu, nikoli z dřívějšího data infekce.
• V mnoha validačních testech se testuje pouze malé množství vzorků. Někdy se zkřížená reakce hledala testováním pouze jednoho vzorku. Protože je důležité i jen 1 % zkřížených reakcí, bylo by zapotřebí více než 100 vzorků.
• Na zkřížené reakce se ověřoval pouze omezený počet kondic a onemocnění.
• Vzhledem k tomu, že testy byly výrobci validovány v ideálních prostředích, lze předvídat,že výkonnost bude nižší, když je v praxi použijí kupující testů.

Tyto nedostatky u testů na protilátky jsou fatální. V současné době nejsou žádné testy na protilátky řádně ověřeny a na výsledky se nelze spolehnout, zejména na to, aby se dělaly rozsáhlé změny ve společnosti, jako je povinné očkování a karanténa lidí, kteří nemají „správné“ výsledky testů na protilátky.

Průzkumy populace

Bylo provedeno několik průzkumů lokálních populací na protilátky, v mnoha případech k tomu, aby se odhadlo pronikání COVID-19 do běžné populace, která byla většinou asymptomatická nebo měla jen málo závažné příznaky.

Zkoumaná populace

Je velmi obtížné tyto průzkumy porovnat, protože používají zcela odlišné vzorky lidí. Některé z nich jsou náhodnými průzkumy domácností, i když randomizace může být snížena umožněním účasti několika obyvatel domácnosti. Jinými jsou průzkumy dárců krve, lidí, kteří darovali krev v laboratoři z důvodů nesouvisejících s COVID-19, dobrovolníků rekrutovaných inzeráty facebooku nebo v testovacím centru na veřejném místě. Žádný průzkum nelze považovat za reprezentativní pro běžnou populaci.

Ověřování podílu pozitivních případů

Výsledkem průzkumu populace, o který se každý zajímá, je procento pozitivních případů. To je obecně mnohem vyšší, než předpokládali ti, kteří se zaměřují na počet známých případů tím, že dramaticky zvětšují počet pravděpodobných případů. Tyto průzkumy vedou k závěru, že úmrtnost na COVID-19 je značně přehnaná (zejména ve dvou kalifornských průzkumech) a že kolektivní (stádová) imunita se může vyskytovat přirozeně.

Neexistuje však žádný důkaz, že nepatrné zlomky populace, které jsou pozitivní na protilátky, jsou významné, a to z několika důvodů:

• Přítomnost protilátek znamená, že osoba byla dříve RNA pozitivní bez symptomů nebo s menšími symptomy. Žádný z průzkumů nemá důkaz, že všichni lidé nebo ani ne většina z nich, byli dříve RNA pozitivní (a předpokládalo se, že jsou nakaženi) a čas k získání této informace už zjevně uběhl.
• Předpokládá se, že před tím, než se stali RNA pozitivními, tak byli lidé na protilátky negativní. Žádný z průzkumů pro to nemá důkaz.
• Nepřítomností protilátek se rozumí, že daná osoba nebyla nikdy RNA COVID-19 pozitivní. Žádný z průzkumů pro to nemá důkaz.
• Předpokládá se, že všechny použité testy by přinesly přibližně stejný výsledek. Vzhledem k tomu, že nebyla provedena křížová validace testů, jedná se o neopodstatněný předpoklad.

Purifikaci viru nelze použít k ověření testů na protilátky, pokud se předpokládá, že virus byl poražen a již není v těle. Pouze časové řady by dokázaly identifikovat lidi, kteří se stanou RNA pozitivními, a poté sledovat vývoj jejich protilátek v průběhu času.

Shrnutí podílu pozitivních případů

Tato část obsahuje informace z průzkumů protilátek v tabulce spravované Deanem Bealerem [23]. Ukazuje sledovanou skupinu (kohortu), typ hledaných protilátek (ne vždy poskytnutý), procento pozitivních na protilátky a v některých případech procento lidí bez příznaků týdny před testováním.

V současné době jsou tyto informace jen jako příhodné shrnutí. Je obtížné z něj vyvodit závěry, kromě toho, že pokud lze testům na protilátky věřit, v žádném regionu nebyla nakažena většina lidí. Na druhou stranu, výsledky se ani nemusí blížit počtu lidí, kteří skutečně infekci prodělali, protože neexistuje žádný způsob, jak ověřit test na protilátky v obecné populaci, bez historických záznamů statusu „infekce“ koronavirem (tj. časové řady dokumentující RT-PCR RNA pozitivitu a následný vývoj protilátek).

Tam, kde byl ve skupině lidí pozitivních na protilátky zaznamenán podíl lidí, kteří byli asymptomatičtí v týdnech před testováním na protilátky (nikoli v den testu, protože infekce byla pravděpodobně vyřešena před nějakou dobou), byla všechna čísla více než poloviční, s výjimkou studie ve francouzské Oise, ve které byli účastníci požádáni, aby hlásili jakékoli respirační příznaky za poslední tři měsíce, mezi které většinou patřily rýma, kašel, bolest hlavy, únava, bolest v krku a horečka. Asi u poloviny bylo uvedeno, že mají „hlavní“ symptomy (takže polovina byla asymptomatická nebo měla méně významné příznaky), ale „hlavní“ symptomy zahrnovaly horečku, kašel a ztrátu čichu a chuti. Pointou je, že pokud definujeme hlavní příznaky potřebou hospitalizace, tak 95 % nemělo hlavní příznaky.

Protilátky a znečištění ovzduší

Průzkum protilátek v New Yorku poskytl data pro různé regiony státu. Zjevně je podíl lidí pozitivních na protilátky vyšší v New Yorku, zatímco ve venkovských oblastech je míra výskytu dramaticky nižší. To by mohlo být (a bude) vysvětleno větším přenosem ve městě, ale mohlo by to být také kvůli většímu znečištění ovzduší ve městě. Existují již studie, které ukazují například souvislost mezi znečištěním a četností pozitivních RNA testů a mezi znečištěním ovzduší a úmrtími dávanými za vinu COVID-19.

Jedna studie odhaduje: „Zvýšení množství jemných částic ve vzduchu o 1 mikrogram na metr krychlový je spojeno s 8% nárůstem úmrtnosti na COVID-19 ve Spojených státech“ [16]. Jiná studie zjistila podobnou korelaci v Číně, Itálii a USA měřením částic, oxidu uhelnatého a oxidu dusičitého pomocí satelitů [18]. Studie v Anglii dávala do vzájemného vztahu letalitu COVID-19 s hladinami oxidu dusnatého, oxidu dusičitého a ozonu [19].

Italská studie ukázala velmi vysokou korelaci mezi tím, kolikrát byly překročeny limity částic v dané oblasti a počtem infikovaných (tj. RNA pozitivních) lidí. Většina znečištěných oblastí byla podle tohoto kritéria v severní Itálii [17]. Studie v Londýně ukázala silnou korelaci mezi větším znečištěním ovzduší a vyšší frekvencí RT-PCR RNA testů [20].

Vrátíme-li se k údajům z New Yorku, nejvyšší podíl lidí, kteří měli pozitivní testy na protilátky poté, co se přihlásili jako dobrovolníci k testování v obchodech s potravinami a komunitních centrech, byl v New Yorku (20 %), pak následoval Westchester/Rockland (14 %) a Long Island (11 %). Regiony s nejnižším podílem pozitivních testů byly Southern Tier (2,4 %), Capital District (2,2 %) a Central NY (1,9 %). Southern Tier je kopcovitá a zemědělská oblast na jižní hranici státu. Capital District obsahuje město Albany a je do značné míry závislý na zaměstnanosti ve vládě, zdravotnictví a vzdělávání. Central NY zahrnuje město Syracuse. Přestože bylo dříve průmyslovým městem, většina zaměstnání je nyní ve vzdělávání, výzkumu, zdravotnictví a službách.

Tato evidence zdaleka není důkazem, že falešně pozitivní testy na protilátky mohou být vyvolány vysokou úrovní znečištění ovzduší, ale vzhledem k tomu, že RNA pozitivita a úmrtí na COVID jsou spojeny se znečištěním ovzduší, je to hypotéza, která by měla být zvážena.

Přezkoumání časové osy

Na základě zjištění v této práci můžeme vyhodnotit důkazy pro teoretickou časovou osu.

Fáze	Popis	Výjimka
Před infekcí	Žádná RNA, IgM nebo IgG	U významného počtu starých vzorků krve byly zjištěny protilátky
Infekce	RNA by měla být detekovatelná	Není předmětem této práce
Inkubace	Protilátky IgM by se měly stát detekovatelnými [1] [2]. IgG se mohou stát detekovatelnými.	Omezené informace, protože infekce je obvykle deklarována pouze po zjištění příznaků nebo pozitivního RNA testu. Datum infekce není nikdy známo.
Symptomatické období	Pokud se u pacienta objeví příznaky, měly by být během tohoto období detekovatelné RNA, IgM a IgG	Existuje několik případů kdy jsou vzorky negativní na všechny testované protilátky.
Asymptomatické období	I přes nedostatek příznaků u mnoha nebo většiny lidí pozitivních na RNA COVID-19 by lidé v této fázi měli být pozitivní na RNA, IgM a IgG	Informace jsou omezené, protože většina asymptomatických lidí není testována na RNA.
Vyléčení	V těle nezůstal žádný funkční virus, takže osoba by měla být RNA negativní. IgM a IgG budou pozitivní.	Značný počet vzorků je negativní na IgM a IgG dokonce mnoho dní po prvních příznacích.
Po infekci	V určitém okamžiku protilátky IgM ubývají a zůstávají pouze protilátky IgG.	Značný počet vzorků je negativní na IgG. Neexistují žádné informace o imunitě po opětovné infekci.

Závěry

Pozitivní testy na protilátky proti COVID-19 byly zjištěny pouze u menšiny lidí v běžné populaci a to i tam, kde se věří tomu, že virus koluje již několik měsíců. Tyto frakce se všeobecně považují za pravdu, ale dalo by se očekávat, že se vysoce nakažlivý virus rozšíří mnohem více. Na těchto datech hodně závisí. Pokud má jen malá menšina lidí IgG protilátky proti COVID-19, pak mohou zastánci vakcíny prohlásit, že přirozená imunita není možná a že vakcína může být pořád ještě nezbytná, dokonce povinná.

Víra v tato data je těžko pochopitelná, protože neexistuje důkaz, že drtivá většina lidí v průzkumech byla kdy „infikována“ (tj. byla vůbec někdy RNA pozitivní) a žádný důkaz, že protilátky pozorované během průzkumu nebyly přítomny v minulosti. Na druhou stranu neexistuje ani žádný důkaz, že většina, která měla testy negativní, nebyla skutečně nikdy „infikována“ (tj. nikdy nebyla RNA pozitivní).

Zjištění imunity je také prakticky nemožné. Evidentně by byly etické problémy s tím znovu vystavit lidi viru, který je považován pro některé za smrtelný. Existuje však značné množství lidí, kteří měli pozitivní RNA testy po zmizení příznaků a po negativních RNA testech. To by mohlo být použito jako důkaz, že re-infekce je možná (posílení argumentů pro vakcínu), ale vzhledem k tomu, že tito lidé jsou asymptomatičtí, může to být jen známkou falešně pozitivních případů [30].

V současné době neexistuje žádný důkaz, že přítomnost protilátek IgG brání tomu, aby se lidé stali znovu RNA pozitivními, nebo naopak, že nepřítomnost protilátek IgG činí lidi zranitelnými, aby se stali RNA pozitivními.

Je možné, že při dokazování toho, že skupina bez IgG protilátek proti COVID-19 je zranitelnější, se prostě jen nesledoval opětovný výskyt RNA, protože k tomu obvykle dochází bez příznaků. I když je výskyt RNA s příznaky častější, bylo by potřeba prokázat, že celkové riziko vážného onemocnění a smrti bylo vyšší, po nastavení na základní rozdíly mezi skupinami s a bez protilátek IgG.

Experimentem, který by mohl ukázat, zda jsou testy na protilátky skutečně smysluplné, by byla časová řada velkého počtu lidí, kteří jsou v současné době ve všech testech negativní. Tento experiment by byl časově náročný, neefektivní (protože mnoho lidí by se nikdy nestalo pozitivními v žádném z testů), rušivý (časté výtěry z nosu a krevní testy) a samozřejmě velmi drahý. To jsou praktické faktory, ale v případě absence takového experimentu jsme téměř úplně v nejistotě ohledně testování protilátek proti COVID-19. Vzhledem k tomu, že se na COVID utratily miliardy a biliony byly ztraceny ekonomikou, určitě není nemožné dělat nějakou užitečnou vědu.

Navíc, pokud by byl virus někdy purifikován od lidí, kteří byli RNA pozitivní a symptomatičtí, mohlo by to být použito k detekci protilátek, které určitě pochází z COVID-19, a nikoli jen z proteinů odvozených z domnělého genomu COVID-19 s 30 000 bázemi.

Reference

1. Chan J F-W et al. A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family cluster. Lancet. 2020 Jan 24.  https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30154- 9/fulltext
2. Zhou F et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID- 19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020 Mar 11. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30566- 3/fulltext
3. Weixel N. FDA changes policy, requires manufacturers to submit antibody test data. The Hill.  https://thehill.com/policy/healthcare/495967-fda-changes-policy-torequire- manufacturers-submit-antibody-test-data
4. qSARS-CoV-2 IgG/IgM Rapid Test. Cellex. 2020 Apr 7. https://www.fda.gov/media/136625/download
5. DPP COVID-19 IgM/IgG System. Chembio. 2020 Apr 14. https://www.fda.gov/media/136963/download
6. SARS-CoV-2 IgG. Abbott. 2020 Apr 26. https://www.fda.gov/media/137383/download
7. Anti-SARS-CoV-2 Rapid Test. Autobio. 2020 Apr 24. https://www.fda.gov/media/137367/download
8. SARS-CoV-2 Total Ab. BioRad. 2020 May 1. https://www.fda.gov/media/137579/download
9. LIAISON® SARS-CoV-2 S1/S2 IgG. DiaSorin. 2020 Apr 29. https://www.fda.gov/media/137359/download
10. Anti-SARS-CoV-2 ELISA (IgG). EuroImmun. 2020 May 4. https://www.fda.gov/media/137609/download
11. SARS-CoV Microsphere Immunoassay. Wadsworth Center. 2020 Apr 30. https://www.fda.gov/media/137541/download
12. VITROS Anti-SARS-CoV-2 IgG. Ortho Clinical Diagnostics. 2020 Apr 24. https://www.fda.gov/media/137363/download
13. Elecsys Anti-SARS-CoV-2. Roche. 2020 May 2. https://www.fda.gov/media/137605/download
14. COVID-19 ELISA IgG Antibody Test. Mount Sinai Laboratory. 2020 Apr 15. https://www.fda.gov/media/137029/download
15. Slot E et al. Herd immunity is not a realistic exit strategy during a COVID-19 outbreak. ResearchSquare. 2020 Apr. https://www.researchsquare.com/article/rs25862/v1
16. Wu X et al. Exposure to air pollution and COVID-19 mortality in the United States. medRxiv. 2020 Apr 5.  https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.05.20054502v1
17. Setti L et al. Evaluation of the potential relationship between Particulate Matter (PM) pollution and COVID-19 infection spread in Italy. SIMA, Università di Bologna, Università degli studi di Bari Aldo Moro. 2020 Apr. https://www.guapo-air.org/sites/default/files/2020- 03/Evaluation%20of%20the%20potential%20relationship%20between%20Particulate %20Matter% 20%28PM%29%20pollution%20and%20COVID-19%20infection%20spread %20in%20Italy.pdf
18. Pansini R et al. COVID-19 higher induced mortality in Chinese regions with lower air quality. medrxiv. 2020 Apr 7. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.04.20053595v2.full.pdf
19. Travaglio M et al. Links between air pollution and COVID-19 in England. medRxiv. 2020 Apr 16.  https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.16.20067405v2
20. Sasidharan M et al. A vulnerability-based approach to human-mobility reduction for countering COVID-19 transmission in London while considering local air quality. medRxiv. 2020 Apr 17. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.13.20060798v1
21. Bryan A et al. Performance Characteristics of the Abbott Architect SARS-CoV2 IgG Assay and Seroprevalence Testing in Idaho. medRxiv. 2020 Apr 27. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.27.20082362v1
22. Wu X et al. Serological tests facilitate identification of asymptomatic SARSCoV-2 infection in Wuhan, China. J Med Virol. 2020 Apr 20. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jmv.25904
23. Beeler D. PCR and Serological Studies. Google. 2020 May 10 [downloaded]. https://docs.google.com/spreadsheets/d/1zC3kW1sMu0sjnT_vP1sh4zL0tF6fIHbA6fcG5RQ dqSc/edit# gid=0
24. Slot E et al. Herd immunity is not a realistic exit strategy during a COVID-19 outbreak. ResearchSquare. 2020 Apr. https://www.researchsquare.com/article/rs25862/v1
25. Shi Y et al. Antibody responses against SARS-coronavirus and its nucleocaspid in SARS patients. J Clin Virol. 2004 Sep; 31(1): 66-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7129167/
26. Why Do We Need Antibody Tests for COVID-19 and How to Interpret Test Results. Diazyme Laboratories. 2020.  http://www.diazyme.com/covid-19-antibody-tests
27. Sethuraman N. Interpreting Diagnostic Tests for SARS-CoV-2. JAMA. 2020 May 6. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2765837
28. To KK et al. Temporal profiles of viral load in posterior oropharyngeal saliva samples and serum antibody responses during infection by SARS-CoV-2: an observational cohort study. Lancet Infect Dis. 2020 May; 20(5): 565-574. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1473309920301961
29. Xiang F et al. Antibody Detection and Dynamic Characteristics in Patients with COVID-19. Clin Infect Dis. 2020 Apr 19. https://academic.oup.com/cid/advancearticle/doi/10.1093/cid/ciaa461/5822173
30. Crowe D. Flaws in Coronavirus Pandemic Theory. The Infectious Myth. 2020 Mar. http://theinfectiousmyth.com/book/CoronavirusPanic.pdf
31. Wu F et al. Neutralizing antibody responses to SARS-CoV-2 in a COVID-19 recovered 2 patient cohort and their implications. medRxiv. 2020 Mar 30. https://www.medrxiv.org/content/medrxiv/early/2020/04/06/2020.03.30.20047365.full.pdf
32. Stickler A. Life sentence. BBC News. 2008 Jul 28. http://news.bbc.co.uk/today/hi/today/newsid_7523000/7523680.stm
33. [33] EUA Authorized Serology Test Performance. FDA. 2020 May 6 [accessed]. https://www.fda.gov/medical-devices/emergency-situations-medical-devices/eua- authorizedserology-test-performance