Jedna nemoc, která vládla všem.
Syfilis je nemoc, o které jsem po většinu svého života moc nepřemýšlel. Narodil jsem se v době, kdy byla syfilis jako velká, zlá, pohlavně přenosná nemoc odsunuta stranou, aby uvolnila místo na trůnu svému nástupci – AIDS. Když jsem vyrůstal, ve škole ani doma nás o syfilidě nikdy moc neučili, protože se zdálo, že byla odsunuta jako relikt minulosti. Místo toho jsme byli bombardováni hrůzostrašnými historkami o děsivé smrti, která čekala na každého, kdo měl tu smůlu, že mu byl diagnostikován virus HIV. Učili nás bát se krve, jehel a užívání drog, což jsou pojmy, které jsou pro děti mnohem snáze pochopitelné než pohlavní styk. Když jsem se tedy dozvěděl, že u jednoho člena mé rodiny byla v minulosti diagnostikována syfilis, nevěděl jsem, co si o tom mám myslet, kromě toho, že mi to nepřipadalo tak děsivé jako HIV. Zpráva o této minulé diagnóze ve mně nevyvolala vůbec žádnou větší reakci.
Nakonec bylo mému příbuznému, který po celá desetiletí netrpěl žádnými příznaky, řečeno, aby si nechal dát sérii tří penicilinových injekcí, aby se vyléčila „latentní infekce“. I když jsme s použitím antibiotik váhali, rozhodnutí jsme přijali, protože nám bylo řečeno, že i když v současné době nemá žádné příznaky, bakterie se může kdykoli znovu aktivovat, což může vést k vážným neurologickým komplikacím, slepotě a nakonec ke smrti. Bylo rozhodnuto, že pro tuto osobu bude nejlepší, když se konečně zbaví této nálepky, kterou byla zatížena po celá desetiletí.
Slibovaný „lék“ však nebyl nikde k nalezení. Po absolvování série injekcí můj příbuzný onemocněl příznaky podobnými chřipce. Během několika týdnů to vedlo k rychlému úbytku hmotnosti, horečce, silnému kašli, únavě a extrémnímu pocení. I když se jedná o poněkud obecné příznaky, jsou běžně spojovány se syfilidou, jak uvádí Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC):
„Kromě vyrážky mohou příznaky sekundární syfilidy zahrnovat:
- horečku
- zduření lymfatických uzlin
- bolest v krku
- ložiskové vypadávání vlasů
- bolesti hlavy
- úbytek hmotnosti
- bolesti svalů
- únavu“
https://www.cdc.gov/std/syphilis/stdfact-syphilis-detailed.htm
Po návratu do ordinace, místo toho, aby lékař přiznal, že injekce byly neúspěšné a ve skutečnosti škodlivé, byl mému příbuznému diagnostikován HIV, „virus“, na který byl před injekcemi penicilinu testován a jehož výsledek byl negativní. Měli jsme tedy uvěřit tomu, že můj příbuzný měl v rozmezí asi 6-8 týdnů syfilis, ale ne HIV, ze syfilidy se vyléčil pomocí 3 injekcí penicilinu a pak v tomto časovém rozmezí nějakým způsobem získal HIV, což vedlo k naprosto stejným příznakům, které jsou přisuzovány syfilidě, stejně jako vedlejším účinkům samotných injekcí penicilinu. Kromě toho nám bylo také řečeno, že se v tomto okamžiku jednalo o plně rozvinutý AIDS. Díky tomu, že jsme tuto osobu znali, věděli jsme, že nákaza HIV nepřicházela v úvahu, a věděli jsme, že podle oficiální teorie získání AIDS tak rychle ani není možné. Požadovali jsme proto další testy, abychom zjistili „skutečnou“ příčinu onemocnění. Nemocnice souhlasila a nakonec se rozhodla pro diagnózu tuberkulózy, což mělo za následek 9 měsíců dalšího toxického zatížení antibiotiky k léčbě příznaků nemoci vyvolaných prvním kolem toxických antibiotik, což nakonec po dlouhé a vleklé nemoci vedlo ke smrti mého příbuzného. Tehdy jsem ještě netušil, jak úzce spolu tyto nemoci souvisejí. Věřím, že po prozkoumání syfilidy, známé v historii jako „velký imitátor“, se ukáže, že tyto nemoci mají mnohem více společného, než si lidé uvědomují.
Syfilis je obrovské téma, kterému jsem se už delší dobu chystal věnovat podrobněji. Je pro mě osobní a trochu bolestivé, protože diagnóza a léčba této nemoci byla pro mou rodinu začátkem dlouhé noční můry. Protože však historie této nemoci zahrnuje mnoho věcí, je velmi obtížné shrnout podvod se syfilidou do jednoho článku. Abych se tomuto tématu věnoval dostatečně, napíšu o této takzvané bakteriální nemoci více článků. V tomto článku je mým záměrem poskytnout stručnou historii této nemoci a prozkoumat objev bakterie syfilidy. Musíme si položit otázku, zda spojitost bakterie s těmi, kdo trpí určitými příznaky, stačí k prokázání příčinné souvislosti. Splnil objev bakterie Treponema pallidum logické požadavky Kochových postulátů, aby bylo možné prokázat, že bakterie je příčinou nemoci? Byly nalezeny nějaké jiné mikroorganismy, které by potenciálně mohly být „patogenem“? Byla T. pallidum vůbec novou bakterií, která se morfologicky odlišovala od předchozích objevů bakterií? Byla jednoznačná shoda na tom, že T. pallidum je etiologickým agens, nebo šlo o rozhodnutí osob s vlivem a mocí? Pojďme tyto otázky prozkoumat a uvidíme, co se nám podaří odhalit.
Původ syfilidy
I když o původu nemoci známé jako syfilis existuje mnoho hypotéz, zdá se, že první zmínka o nové nemoci vznikla na základě malby německého umělce Albrechta Dürera z roku 1496. Malba byla doprovázena textem lékaře Theodora Ulsenia varujícím před novou nemocí, kde údajně popsal příznaky a uvedl, že souvisejí s velkou astrologickou konjunkcí v roce 1484. I když prý nemoc není léčitelná, bylo předepsáno pití vody z řeky Jordán, přičemž se odvolával na příběhy o vyléčení malomocenství tímto způsobem:
Syfilis v umění: zábava ve čtyřech částech. Část 1.
„Ukázka Dürerova díla doprovázela text vydaný pro veřejnost 1. srpna 1496. Autorem textu byl norimberský lékař Theodorus Ulsenius. První vydání, nikoli však druhé, bylo datováno. Ulsenius, jakožto lékař, se v něm omlouvá za svůj výlet do poezie. Varuje před novou nemocí, která zachvátila zemi, popisuje její příznaky a projevy, tvrdí, že ji nelze vyléčit, a stanovuje přímou souvislost mezi epidemií a velkou astrologickou konjunkcí v roce 1484. Všimněte si tohoto data na glóbu se znameními zvěrokruhu. V poetické poznámce pod čarou Ulsenius nabádá čtenáře, aby zachoval klid, a případné oběti nemoci radí, aby se napila vody z Jordánu, což je pravděpodobně odkaz na 1. knihu Královskou, 5, 14, kde je Haaman vyléčen z malomocenství tím, že se sedmkrát ponoří do řeky Jordán.“
Říká se, že toto vyobrazení připisované Dürerovi bylo inspirováno vypuknutím epidemie s výskytem lézí mezi vojáky bojujícími za Francii proti Itálii v roce 1495. Jak údajná pohlavně přenosná choroba mezi muži ve válce propukla, nebylo popsáno, a podrobnosti vlastně ani nepotřebujeme. Příznaky byly přirovnány k malomocenství a Ulsenius je popsal jako boláky, vředy a krusty, přičemž za příčinu považoval astrologickou konjunkci v roce 1484, kterou mu ve snu představil bůh Slunce Apollón. Zajímavé je, že později byla nemoc často označována jako velké neštovice, aby se odlišila od pravých (malých) neštovic („smallpox“), které byly považovány za méně závažnou verzi:
„V roce 1495 se mezi žoldáky bojujícími v armádách francouzského krále Karla VIII. na bojištích první italské války (1494-1498) objevila nová neblahá nemoc. Prvním příznakem byla malá, často nebolestivá léze na genitáliích, která se rozšířila do vyrážky hnisavých puchýřků po celém těle. Boláky ustoupily a pak se vrátily, často se stupňovaly do kavitujících lézí, které oběti znetvořily; jejich účinky mohly být smrtelné. Benátský lékař Alexandri Benedetto přirovnal utrpení obětí k nechvalně známé biblické nemoci: ‚Celé tělo je odporné na pohled a utrpení je tak velké, že tato nemoc je ještě děsivější než nevyléčitelné malomocenství…‘ (Benedetto, 1497, Quétel, 1990, str. 10). Stejně jako v biblických příbězích o malomocných, kteří trpěli před nimi, se oběti epidemie staly společenskými vyvrheli (Quétel, 1990, str. 23). Jejich hnijící rány produkovaly ‚odporný sekret, který tak zapáchal‘, že se ho lidé obávali jako zdroje nákazy (Ulrich von Hutten, 1519, Quétel, 1990, str. 28). Původně se této epidemii říkalo francouzská nemoc (Mal Francese, Morbus Gallicus, Franzosenkrankheit) kvůli její rané spojitosti s vojáky francouzského krále nebo ‚velké neštovice‘ v hovorové angličtině, ale obecně se uznává, že šlo o virulentnější kmen bakteriálního onemocnění, které je v současné medicíně známé jako syfilis (Sudhoff, 1925, IX; Quétel, 1990, 3; Panofsky, 1961, str. 3).“
„Zatímco námět této sekce – pozoruhodné Vaticinium in Epidemicam Scabiem Theodora Ulsenia – souvisel s tímto znázorněním syfilidy z hlediska způsobu vzniku a komunikační funkce, jeho obraznost kontrastovala s otevřeně křesťanskou tematikou jeho současníků. Namísto toho, aby se epidemie připisovala přímému Božímu zásahu, byla přisuzována astrologickým příčinám. Dva sloupce latinských veršů od Ulsenia připisují příchod ‚boláků, vředů, a krust‘ velkých neštovic takzvané velké konjunkci v roce 1484, astrologické události, při níž se ‚ne méně než pět planet, všechny kromě Venuše a Luny, setkalo ve znamení Štíra‘ (Ulsenius citován Panofskym, 1961, str. 5 a 14). Tuto konjunkci zjevil Ulseniovi ve snu Apollón – řecko-římský bůh pravdy, proroctví, léčení a Slunce, mimo jiné atributy. Bohužel se Ulsenius probudil dříve, než mu Apollón mohl prozradit lék.“
Přibližně ve stejné době objevoval Ameriku Kryštof Kolumbus, který prý přenesl na domorodé obyvatelstvo chřipku a pravé neštovice. Tato výměna údajně vedla k tomu, že Kolumbus a jeho posádka si v roce 1493 přivezli domů do Evropy velké neštovice, namísto pravých (malých) neštovic. Tvrdí se, že právě po návratu této výpravy se nemoc rychle rozšířila po celé Evropě. Název syfilis dal nakonec nemoci básník 16. století Girolamo Fracastoro, který stejně jako Ulsenius psal o pomstychtivém bohu Slunce, jenž nemocí skolil bájného pastýře Syfilise. Ačkoli se název syfilis nakonec vžil, tytéž příznaky byly v průběhu staletí klasifikovány pod mnoha názvy, většinou na základě zeměpisné polohy a/nebo přisuzovány dané populaci jako příčina:
VELKÉ NEŠTOVICE
„Kolumbovo objevování tohoto Nového světa nebylo výjimkou. Krátce po příjezdu jeho posádky bylo původní obyvatelstvo zdecimováno epidemiemi chřipky a pravých neštovic, které zachvátily celý kontinent. Důkazy naznačují, že šlo o vzájemnou výměnu nemocí; v roce 1495 dorazil Kolumbus a jeho posádka zpět do Evropy a přivezli s sebou ‚velké neštovice‘ (na rozdíl od ‚malých‘ – pravých neštovic). Tyto ‚velké neštovice‘ brzy získaly věhlas kvůli závažnosti a umístění fyzických příznaků:
‚boláky, které vyčnívaly jako žaludy, z nichž vycházely tak odporně zapáchající látky, že kdo se kdy přiblížil k jejich pachu, domníval se, že je nakažen‘ [Von Hutten (1519)].
Dnes známe tuto nemoc jako syfilis díky Girolamovi Fracastorovi, slavnému matematikovi, lékaři a básníkovi 16. století z Verony, který ve své básni Syphilis sive morbus gallicus popsal strašlivou nákazu seslanou pomstychtivým bohem Slunce, aby zasáhla bájného pastýře Syfilise. Tento název se používá dodnes.“
„Tyto názvy měly jedno společné – neodmyslitelnou touhu přisoudit tuto strašlivou nemoc cizincům a vetřelcům. Francouzi ji pojmenovali ‚neapolská nemoc‘, Rusové ‚polská nemoc‘, Poláci a Peršané ji nazývali ‚turecká nemoc‘ a Turci ‚křesťanská nemoc‘. Dále ji Tahiťané pojmenovali ‚britská nemoc‘ a v Japonsku byla známá jako ‚čínské neštovice‘.
Existuje tedy hypotéza, že Kolumbus přivezl z Ameriky do Evropy novou nemoc, která se projevovala vředy, boláky a krustami připomínajícími lepru. Jednalo se však skutečně o novou nemoc, jak ji vyobrazili Dürer a Ulsenius na malbě z roku 1496, nebo jde o další případ záměny? Jak tomu často bývá u mnoha těchto nemocí, lepra i syfilis (spolu s tuberkulózou) byly běžně zaměňovány, stejně jako mnoho dalších onemocnění s příznaky podobnými chřipce a kožní vyrážkou:
Lepra: téměř zapomenutá nemoc
„Po staletí se lidé lepry obávali kvůli její nakažlivosti (i když ta byla zveličována) a znetvoření, které způsobovala. Věřilo se, že je vysoce nakažlivá, a léčila se rtutí – stejně jako syfilis. Mnoho případů považovaných za lepru bylo zaměněno za syfilidu a tuberkulózu. Tyto nemoci se běžně vyskytovaly současně.“
https://hekint.org/2017/12/29/leprosy-nearly-forgotten-malady/
I na základě sérologických testů existuje zkřížená reaktivita mezi leprou a syfilidou, jak prokázala tato studie Světové zdravotnické organizace z roku 1953:
Studie o chování lepry v sérologických testech na syfilidu
„Rozsah, v jakém lepra interferuje s rutinním sérologickým testem na syfilidu, byl různými pracovníky uváděn různě. Bylo zjištěno, že různé testovací techniky vykazují různé procento pozitivních reakcí.“
„Séra získaná od pacientů s leprou obecně, a zejména od pacientů s lepromatózním typem lepry, dávají při sérologických testech na syfilidu mnoho biologicky falešně pozitivních reakcí, pravděpodobně proto, že kvalita lipoidů, uvolněných rozkladem bacilů lepry, je svou antigenní povahou poněkud podobná povaze srdečního extraktu.“
To znamená, že i při použití údajně specifických imunologických markerů nelze mnohdy tyto dvě nemoci od sebe odlišit. Zdá se tedy, že tu máme další případ, kdy byly stejné příznaky nemoci přeznačeny a překlasifikovány jako samostatné nemoci, o nichž se pak předpokládá, že jsou způsobeny různými patogeny. To dává smysl, pokud se na příznaky díváme jako na kontinuum postupujících fází téhož detoxikačního procesu. Tyto příznaky mohou začínat od relativně mírného stavu a postupně se zhoršovat v závislosti na terénu jedince a použité léčbě:
- posmrkávání, kýchání, kašel a kongesce >
- horečka, pocení, zimnice, kožní vyrážka, zduření lymfatických uzlin >
- zvracení, průjem, krvácení >
- potíže s dýcháním, neurologické příznaky, rakovina a smrt
Všechny tyto příznaky jsou různými fázemi téhož procesu ne-moci, který je způsoben snahou těla o detoxikaci a uzdravení.
Samozřejmě, že podmínky, v nichž se nacházejí osoby, které tyto příznaky pociťují, stejně jako jejich prostředí, jsou zřídka zkoumány jako potenciální příčiny jakéhokoli stavu ne-moci. Bylo vzato v úvahu, jaký vliv měla na zdraví Kolumbovy posádky dlouhá plavba po moři bez dostatečných zásob potravin, nehygienické životní podmínky a stres z cesty do Nového světa? A co dopady, které měl na francouzskou armádu stres a válečné pustošení v kombinaci s tím, že byla obklopena smrtí, ničením a nehygienickými podmínkami? Tyto faktory se málokdy berou v úvahu. Na vině je neviditelný mikrob a k uzdravení těla, které je považováno za neschopné se samo uzdravit, je zapotřebí léčba.
I když etiologická příčina syfilidy zůstávala po staletí záhadou, nebránilo to tehdejším lékařům, aby se neuchýlili k toxické léčbě s cílem své pacienty „vyléčit“. K léčbě této „nové nemoci“ se nejčastěji používaly dvě oblíbené metody. První spočívala v tom, že se ze dřeva stálezeleného stromu známého jako „svaté dřevo“ připravoval horký nápoj, který měl pacientovi pomoci vypotit toxiny. Druhým byl rtuťový krém, kterým se pacient potíral v naději, že výsledná toxicita způsobí, že se stane močopudným a pacient bude slinit natolik, že bude vylučovat toxiny syfilidy zevnitř. Tento postup se v té době používal také při léčbě lepry, protože rtuť byla považována za jakési rozpouštědlo při léčbě kožních vyrážek. Bohužel mnoho lidí otravě rtutí podlehlo. Třetím, méně obvyklým přístupem bylo navštívit lázně, aby se toxiny vypotily. Jak je vidět, ve všech případech šlo o to pomoci při vylučování toxinů z těla. Zajímavé je, že méně toxický lék ze „svatého dřeva“ byl vyhrazen pro bohaté, zatímco vysoce toxická rtuť byla podávána chudým:
„Po rtuti byl druhým nejoblíbenějším lékem proti syfilidě guajak neboli ‚svaté dřevo‘. Byla to látka získávaná ze stálezelených stromů původem z Jižní Ameriky a Západní Indie, která se stala lékem pro bohaté pacienty, zatímco rtuť byla podávána chudým.“
Objevuje se pocit svědění a nepříjemná bolest kloubů. Kůže je zanícená s odpornými strupy a je pokryta otoky a tuberkuly, které mají nejprve červenofialovou barvu a pak zčernají. Nejčastěji se začínají objevovat na intimních partiích. Nic nemůže být vážnějšího než tato kletba, tento barbarský jed.“
– Italský lékař Nicolò Squillaci, v dopise z roku 1495
Objev T. Pallidum
Zatímco se po staletí předpokládalo, že příčinou syfilidy je jed, který je potřeba z těla odstranit, až na počátku 20. století, v souvislosti s náhlým rozmachem hledání bakteriálních příčin onemocnění, byla identifikována předpokládaná bakteriální příčina syfilidy. Tohoto vetřelce zvenčí objevili v roce 1905 německý zoolog Fritz Schaudinn a dermatolog Erich Hoffmann. Podle vydání učebnice kožních a pohlavních chorob z roku 1914 byla bakterie nalezena na nátěrech tekutiny ze sleziny získané punkcí. Tyto spirochety prý byly nakonec identifikovány v orgánech, u nichž se předpokládalo, že jsou postiženy touto chorobou, a také v krvi a tekutině z orgánů. Skutečnost, že spirochety byly údajně pozorovány v tak velkém množství, byla považována za důkaz, že tato bakterie je příčinou onemocnění:
Učebnice kožních a pohlavních nemocí
„Předpoklad, vyslovený námi všemi již dávno na základě povahy průběhu nemoci a v analogii s jinými nemocemi, tuberkulózou, leprou, že jed syfilidy musí být jedem organizovaným, se konečně stal hmatatelnou pravdou – to když SCHAUDINN, společně s E. HOFFMANNEM 3. března 1905 objevili, že Spirochaeta pallida je původcem syfilidy. Spirochaeta pallida byla poprvé nalezena v nátěrových preparátech z primárních lézí, mokvajících papul, v tekutině lymfatických uzlin a byla detekována v tekutině sleziny získané punkcí. Brzy následoval nález mikroorganismu v uzavřených syfilitických eflorescencích, které byly daleko od místa infekce, ve vyrážce, papulách a také nález množství spirochet u vrozené syfilidy v eflorescencích a všech vnitřních orgánech. Přirozeně velmi důležitý postulát s ohledem na etiologický význam, detekce spirochet v krvi, byl rovněž bezchybně splněn. Zatímco dosud uvedené poznatky se týkají vyšetřování sekretů nebo orgánových tekutin v živém stavu nebo v suchém preparátu, velmi důležitý pokrok přinesla metoda, kterou objevili E. BERTARELLI a VOLPINO, a to impregnace stříbrem k zobrazení spirochet v preparátu z řezu tkání. V rychlém sledu byly spirochety detekovány v papulách, primárních lézích, lymfatických uzlinách a u vrozené syfilidy ve všech vnitřních orgánech v takovém množství, že veškeré zbývající pochybnosti o etiologickém významu tohoto mikroorganismu musely být umlčeny. Důkazem etiologického významu je vztah spirochet k chorobným procesům ve tkáni, který byl prokázán již v prvních dnech. Na okraji infiltrátů, právě tam, kde postupuje chorobný proces, je nejhojnější akumulace spirochet, zatímco ve vnitřních částech infiltrátu jich bývá méně. Spirochety se nacházejí zejména v lymfatických prostorech, mezi vlákny pojivové tkáně, ve stěnách lymfatických cév a žil a v interepiteliálních mezerách.“
https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-642-99262-9_122
Pro lepší představu o tom, co bylo pro objevení této bakterie vykonáno, jsem přeložil metodickou část ze zprávy Schaudinna a Hoffmanna z roku 1905. Hned v úvodu bylo konstatováno, že při hledání bakterie u pacientů se syfilidou se objevilo mnoho negativních výsledků. To však bylo přičítáno nesprávnému odběru studovaného materiálu. Tvrdili sice, že spirochety lze nalézt v tekutinách šankrů (pozn. překl.: šankr – projev prvního stadia syfilis, který vzniká zhruba za 3 týdny po infekci na místě vstupu bakterií do organismu, zejm. na pohlavních orgánech, oblasti úst aj., též ulcus durum – tvrdý vřed) a papul, ale zjevně záleželo na způsobu odběru vzorků, aby se dosáhlo požadovaných výsledků. Výzkumníci se domnívali, že nejméně vhodné jsou jednoduché preparáty sekretů, především proto, že obvykle obsahovaly jen málo nebo žádné spirochety a místo toho se v preparátech ve velkém množství vyskytovaly nejrůznější bakterie a jiné druhy spirochet. Čištění preparátů fyziologickým roztokem se provádělo proto, aby se mnoho těchto mikroorganismů odstranilo. Není jasné, jak oba výzkumníci zjistili, že odstraněné mikroorganismy nejsou původci, které hledali. Tvrdili, že nejlepší materiál k nalezení těchto spirochet byl uvnitř puchýřků pemfigu u novorozenců a také u pustulózních lézí u dospělých, jenž získali seškrábnutím části tkáňového moku ze spodní části otevřeného puchýře. Tkáně používané k vyšetření se obvykle fixovaly formalínem, ale místo něj se mohl použít i alkohol. Za přijatelné se považovaly i tkáně fixované po dobu několika let. Výzkumníci používali barvivo eozin, aby se spirochety obarvily na červeno, což prý bylo výhodné pro diferenciální diagnostiku. Jinými slovy, pokud byly spirochety červené, jednalo se o bakterii syfilidy. Pokud se neobarvily na červeno (ani na žádnou z alternativních barev, které se nakonec pro účely barvení používaly), jednalo se pravděpodobně o jiné bakterie:
Etiologie syfilidy
„Správný odběr materiálu má rozhodující význam pro úspěch vyšetření v čerstvém stavu a v obarveném nátěru; kromě nedostatku praxe a vytrvalosti jsou chyby v tomto směru hlavní příčinou mnohonásobně negativních výsledků některých autorů. Spirochaeta pallida se obvykle nejhojněji vyskytuje v tkáňovém moku získaném z odebraných primárních lézí a papul. Tento způsob jsme se Schaudinnem zvolili z dobrého důvodu.
Výzkum však lze provádět jen v několika málo případech a pro praxi není vhodný; není však ani nutný, protože za určitých podmínek lze spirochety nalézt téměř konstantně v sekretu šankrů a papul. Jak jsem poprvé ukázal a nechal Mulzera blíže prozkoumat, lze použít buď povrchový sekret, nebo stimulační sérum, které vytéká po delším tření, nebo materiál k vyšetření získaný škrábáním platinovou špachtlí nebo lžičkou. Porovnejte mezi sebou sekreci, sérum získané iritací a preparáty ze seškrabu s ohledem na jejich obsah Spirochaetae pallidae. Jednoduché preparáty ze sekretu se ukázaly jako nejméně vhodné, protože obvykle obsahují jen málo, nebo dokonce žádné Spirochaetae pallidae, ale na druhé straně všechny druhy bakterií a někdy i jiné druhy spirochet ve velkém množství. Technika stimulačního séra poskytuje velmi dobré výsledky, pokud se povrch erodované primární léze nebo papuly tře platinovou špachtlí, vytéká obvykle po krátké době hojné množství séra, které se velmi dobře hodí jak pro vyšetření čerstvé tkáně, tak pro přípravu tenkých nátěrů. Škrábáním platinovou špachtlí se často získá materiál k vyšetření, který je ještě bohatší na spirochety, zejména pokud je získán z periferie eroze. Důkladné očištění papul a šankrů fyziologickým roztokem obvykle postačuje k úplnému nebo značnému odstranění různých typů mikroorganismů parazitujících na povrchu. Sklerózy a papuly, které již byly ošetřeny kalomelem, jodoformem nebo jiným antiseptikem, musí být důkladně omyty a obvykle obvázány sterilní gázou nebo fyziologickým roztokem po dobu 1 až 2 dnů, než je možné provést vyšetření s nadějí na úspěch.Opatrně skalpelem nařízněte rohovou vrstvu, abyste se co nejvíce vyhnuli krvácení, a poté se pokuste odebrat tkáňový mok z pleteně a papilární vrstvy. U terciárního exantému a dásní je třeba odebrat okrajovou zónu. Nejlepší materiál se získá z puchýřků pemfigu u novorozenců a pustulárních lézí u dospělých seškrábnutím části tkáňového moku ze spodní části otevřeného puchýře. Uzliny se propichují podle mnou uvedeného postupu; hrotem jehly se nejprve snažíme dosáhnout kortikální vrstvy na konvexní straně uzliny propíchnuté v podélném průměru a energicky aspirujeme za postupného vytahování stříkačky. Vyšetření krve je nejslibnější, pokud se napíchne loketní žíla. V případě vnitřních orgánů se provede čerstvý řez a po setření krve se odebere trocha tkáňového moku, pokud možno z okraje viditelných ložisek onemocnění. Pro vyšetření spirochet v řezu je nejlepší orgány atd. fixovat v 10% roztoku formalínu (formalín 1,0 destilovaná voda 9,0) a ponechat je tam až do zpracování; Bertarelli a Volpino doporučují místo toho alkohol. Kousky, které byly ve fixační tekutině několik let, mohou být stále impregnovány. Zkušeným pracovníkům s bystrým zrakem se doporučuje provést vyšetření čerstvého materiálu jako nejjednodušší a nejrychlejší metodu. Tato metoda se mně a mým spolupracovníkům osvědčila zejména u sekretu z papul a skleróz, jehož obsah spirochet je třeba rychle zkontrolovat před použitím při pokusu na zvířatech; často se osvědčilo zředění výchozího materiálu trochou fyziologického (0,85%) roztoku. Pro toto vyšetření je nezbytný dobrý apochromát (používám Zeiss 2 mm, apertura 1,3 nebo 1,4) a kompenzační okulár 6 až 12, doporučuje se jasné osvětlení lampou Auerlicht a správné odclonění snížením kondenzoru. Pro vyšetření čerstvého materiálu nejen na spirochety syfilidy, ale i jiných druhů, volím místo kapky jednoduchý preparát s krycím sklíčkem orámovaný vazelínou, v němž tyto mikroorganismy, jak jsme se studentem Beerem ukázali, zůstávají pohyblivé po celé týdny za nepřístupu vzduchu, takže je mimořádně vhodný pro kontinuální studium pohybů a vlivu činidel, imunoséra apod. Roztěrové preparáty lze zhotovit na krycích nebo podložních sklíčkách; čím jsou tenčí, tím více se po obarvení objeví jemné spirochety. Podle našich prvotních informací probíhá fixace obvykle v absolutním alkoholu po dobu 10 minut; není to však nutné a preparáty vysušené na vzduchu lze barvit bez dalšího ošetření, v případě potřeby po opatrném protažení plamenem. Jak jsme s Hallem ukázali, při použití Weidenreichovy metody lze použít i silnější nátěry, u nichž je přirozeně větší počet spirochet mnohem snazší najít. Mezi četnými barveními doporučovanými v průběhu času si zatím první místo nárokuje barvení eozinem, které poprvé vyzkoušel Schaudinn a já, v podobě, kterou později přesně specifikoval sám Giemsa, a v podstatě není překonáno žádnou novější metodou; za 3/4 až 1 hodinu dochází k jasnému, charakteristickému červenému zbarvení spirochety syfilidy, což není z hlediska diferenciální diagnostiky nedůležité. Röna-Preis a Berger doporučovali modifikace, které vytvářejí dostatečné zbarvení již po několika minutách zahřívání. Užitečné jsou také modř Marino nebo horký roztok genciánové violeti (Herxheimer), které řada autorů s úspěchem používá. Doporučují se spíše pro klinické účely.
Na velmi tenkých nátěrech s nízkým obsahem bílkovin – případně smíchaných s fyziologickým roztokem – dává Löfflerovo barvení bičíků vynikající výsledky a zároveň nejlepší zobrazení ‚bičíků‘ objevených Schaudinn-Volpinovou metodou, která zhruba odpovídá Ermenghemovu barvení, tato metoda však není příliš doporučitelná, protože je příliš nejistá a snadno dochází k vysrážení, i když v rukou Bertarelliho a některých dalších autorů, jak vím z vlastní zkušenosti, dává vynikající výsledky. Nejoblíbenější je modifikace Ramon-y-Cajalovy metody, kterou vyzkoušel Levaditi a která je vynikající zejména pro vnitřní orgány, ale také pro kůži. Kousky kůže (primární léze, papuly atd.) a uzliny se podle mých zkušeností lépe ošetřují druhou metodou používající stříbro a pyridin, kterou objevili Levaditi a Manouelian, protože vlákna tkáně nejsou tak tmavě hnědá a spirochety se také jemněji impregnují a umožňují lépe vidět detaily struktur. Opakované barvení řezů není nutné, ale lze je velmi dobře provést a je vhodné pro studium nitrobuněčného uložení; ze všech uvedených roztoků se mi zdá nejvhodnější Unnascheho polychromní methylenová modř, která, je-li správně rozlišena glycerol etherem, ukazuje kromě spirochet také četné plazmatické buňky v syfilitických lézích. Pro podrobnější studium vztahu mezi spirochetami a jednotlivými složkami tkáně si zaslouží pozornost Verseho návrh, aby některé z po sobě jdoucích řezů v sérii byly zcela zbaveny stříbra koncentrovaným roztokem thiosíranu sodného a poté se ošetřily obvyklými tkáňovými barvivy. Musím se omezit na tento stručný výčet nejdůležitějších metod, přičemž pro podrobnější popis odkazuji na přílohu, a nyní přejdu k prezentaci výsledků testů.“
Byly splněny Kochovy postuláty?
Je třeba se ptát, zda nález spirochet u osob, o nichž se tvrdí, že jsou pacienty se syfilidou, je skutečně dostatečným důkazem pro tvrzení, že určitý mikrob je původcem nemoci. Pokud by tito výzkumníci měli postupovat podle přijatých logických standardů pro prokázání mikrobů jako patogenů schopných vyvolat onemocnění, jak je stanovil Robert Koch v roce 1890, je nález spirochet pouze první částí procesu:
- Mikroorganismus se musí vyskytovat v hojném množství ve všech organismech trpících danou nemocí, ale neměl by se nacházet ve zdravých organismech.
- Mikroorganismus musí být izolován z nemocného organismu a pěstován v čisté kultuře.
- Vykultivovaný mikroorganismus by měl způsobit stejné onemocnění, když je vnesen do zdravého organismu.
- Mikroorganismus musí být znovu izolován z inokulovaného, nemocného, experimentálního hostitele a identifikován jako identický s původním specifickým původcem.
Samotný nález bakterie u nemocného jedince není přesvědčivým důkazem příčinné souvislosti, protože korelace nerovná se příčinná souvislost. Než lze mikroba označit za původce, musí být splněny další kroky Kochových postulátů. S ohledem na to se podívejme, jak T. pallidum Kochovy postuláty splňuje.
1. Mikroorganismus se musí vyskytovat v hojném množství ve všech organismech trpících danou nemocí, ale neměl by se nacházet ve zdravých organismech.
Na Schaudinnově nákresu je opravdu velké množství spirochet…
Podle prvního Kochova postulátu by se předpokládaný patogenní mikrob měl nacházet v hojném počtu u každého člověka postiženého danou chorobou. Podle jejich narativu to dává logicky smysl, protože v době nemoci by v těle měly být miliony, ne-li miliardy těchto specifických mikroorganismů, pokud mají být schopny přetížit „imunitní“ systém a způsobit nemoc. Koch také uvedl, že mikrob se nesmí nacházet uvnitř zdravého člověka, protože pokud ano, svědčilo by to o tom, že mikrob není příčinou nemoci.
Pokud jde o Schaudinnovu a Hoffmanovu T. pallidum, při snaze o naplnění tohoto prvního postulátu se objevilo několik problémů. Ve stejné době, kdy byl oznámen jejich objev, objevil jiný německý zoolog, jménem John Siegel, jinou bakterii s názvem Cytorrhyctes luis. O této bakterii se rovněž tvrdilo, že je původcem syfilidy. Mezi badateli a jejich dvěma objevy se v té době rozpoutala poměrně velká debata, která dokonce vyvolala u předsedy Berlínské lékařské společnosti takové rozpaky, že ukončil zasedání prohlášením: „zasedání je uzavřeno, dokud nebude nalezen nový etiologický původce syfilidy“. Jinými slovy, ani jedna z bakterií nebyla uznána jako etiologická příčina syfilidy a bylo oznámeno, že pro pokračování dalších zasedání bude třeba najít jiného původce. Během 6 měsíců však bylo nakonec většinou rozhodnuto, že Siegelovy nálezy jsou neplatné vzhledem k tomu, že různí jiní badatelé nalezli Schaudinnovu a Hoffmanovu spirochetu:
„V roce 1905 byla v Berlíně navržena dvě různá etiologická agens syfilidy, jedno, Cytorrhyctes luis, Johnem Siegelem, a druhé, Spirochaete pallida, Fritzem Schaudinnem. Oba vědci byli žáky Franze Eilharda Schulzeho a pro berlínský lékařský establishment byli outsidery. Oba patřili ke stejnému myšlenkovému kolektivu, používali stejný myšlenkový styl a vycházeli ze stejného předpokladu, že etiologický původce syfilidy musí patřit do skupiny Protist. Oba používali stejný morfologický přístup, stejné mikroskopy a stejná barvení. Oba prezentovali své poznatky ve stejných společnostech, používali stejnou rétoriku, publikovali ve stejných časopisech a používali stejné argumenty ke kritice nedostatků toho druhého. Za oběma stály mocné instituce a oba získávali podporu od prestižních mecenášů. Během půl roku široká vědecká obec v drtivé většině přijala Schaudinnovy výsledky a odmítla Siegelovy. Nelze tedy prokázat, že by společenské síly hrály při rozhodování o této otázce nějakou roli.“
https://coek.info/pdf-siegel-schaudinn-fleck-and-the-etiology-of-syphilis-.html
Tento problém s konkurenční bakterií můžeme vidět v knize Spirochaetes Serology and Salvarsan: Ludwik Fleck and the construction of medical knowledge about syphilis (Sérologie spirochet a Salvarsan: Ludwik Fleck a vývoj lékařských znalostí o syfilidě) z roku 1997, která vrhá další světlo na předpokládaný nález etiologické příčiny syfilidy. I když se T. pallidum stala uznávanou příčinou syfilidy, její objev nebyl konečným důkazem nutným k určení etiologické příčiny syfilidy, protože chybělo mnoho důležitých informací z oblasti patologie, mikrobiologie a epidemiologie. Autor poznamenal, že v historii lékařské vědy bylo běžné, že nemoc byla předefinována s ohledem na konkrétní příčinu, která byla objevena. Byl uveden příklad s tuberkulózou, jelikož poté, co bylo Mycobacterium tuberculosis uznáno za původce tuberkulózy, byl za případ tuberkulózy považován jakýkoli chorobný stav, v němž byla tato bakterie nalezena. Jinými slovy, bez ohledu na to, jaké příznaky se vyskytovaly, pokud byla nalezena bakterie, bylo onemocnění a s ním spojené příznaky oficiálně tuberkulózou. Stejně tak, pokud bakterie nebyla nalezena, přestože klinický obraz jednoznačně odpovídal tuberkulóze (nebo si do tohoto příkladu dosaďte jakoukoli jinou nemoc), nejednalo se o případ tuberkulózy a je třeba jej považovat za něco zcela jiného.
Autor poznamenal, že musí být splněny Kochovy postuláty, aby mohl být patogen považován za původce a aby redefinice nemoci odpovídala případům spojeným s původcem. Autor zopakoval, že Schaudinnovy a Hoffmannovy nálezy byly při jejich oznámení přijaty s extrémní skepsí vzhledem k objevu Siegelova alternativního původce. Protože však mnoho dalších pozorovalo spirochety u případů syfilidy, bylo rozhodnuto ve prospěch Schaudinna a Hoffmana, přestože se nepodařilo onemocnění znovu vyvolat prostřednictvím čisté kultury (více o tom později). Je tedy zřejmé, že T. pallidum v době, kdy byla přijata jako původce, nebyla schopna splnit zbývající Kochovy postuláty a bylo konstatováno, že tento definitivní důkaz nikdy nepřijde. Jediné, co vědecká komunita měla, byla korelace rovnající se příčině, protože se předpokládalo, že jelikož mnoho výzkumníků pozorovalo u případů onemocnění stejné spirochety, jedná se o etiologického původce. Dokonce už tehdy byly stejné spirochety pozorovány u jiných onemocnění, jako je například frambézie, jak bylo zaznamenáno také v roce 1905, kdy Aldo Castellani objevil Spirochaeta pertenuis. Tato spirocheta byla údajně k nerozeznání od T. pallidum. Spirochety tedy nebyly specifické pro určitou nemoc, což porušuje zákony specifičnosti původců nemocí:
Sérologie spirochet a Salvarsan
„Jako příklad uvádí přijetí Spirochaeta pallida Fritze Schaudinna lékařskou komunitou a odmítnutí Cytorrhyctes luis Johna Siegela jako etiologického agens syfilidy.“
‚Etiologický‘ koncept syfilidy‚Etiologický‘ koncept syfilidy se prosadil v roce 1905, kdy Fritz Schaudinn a Erich Hoffmann objevili původce syfilidy, Spirochaeta pallida (nyní Treponema pallidum). Jak Fleck správně upozorňuje, tento úspěch nepředstavuje konečné završení vývoje moderního konceptu syfilidy jako specifické nemoci, protože takový proces je ‚v zásadě neúplný, neboť se na něm podílejí další objevy a nové prvky patologie, mikrobiologie a epidemiologie‘. V následující kapitole se budu podrobně zabývat objevem a následným přijetím bledé spirochety jako etiologického agens syfilidy. Zde budu na příkladu syfilidy diskutovat o zásadní otázce, která je ve filozofii medicíny často kladena: Jak by měly být nemoci definovány? Mohou být definovány podle svých ‚příčin‘ nebo, v případě infekčních nemocí, podle svých ‚etiologických agens‘? Případ syfilidy představuje některé zajímavé komplikace, které mohou na tento filozofický problém vrhnout nové světlo a podnítit další úvahy. Diskuze o těchto komplikacích bude také vhodnou příležitostí k nastolení zapeklité otázky, zda má syfilis v podstatě pohlavní charakter, a k prozkoumání alternativ k převládající ‚pohlavní fixaci‘.
V dějinách lékařské vědy je zcela běžným jevem, že určitá nemoc, poté co byla zjištěna její příčina, je nově definována právě z hlediska této konkrétní příčiny. Příkladem je redefinice tuberkulózy. Již v roce 1883, pouhý rok po Kochově objevu tuberkulózního bacilu, napsal Adolf Strümpell v prvním vydání své známé knihy Lehrbuch der speciellen Pathologie und Therapie: ‚Tuberkulóza již není definována na základě žádných vnějších anatomických znaků. Za tuberkulózu je považováno každé onemocnění, které je způsobeno patogenním působením specifického druhu bakterie, tuberkulózního bacilu objeveného Kochem.‘ Tato redefinice vyvolává problém, protože se zdá, že se tím zřejmé informativní tvrzení, že tuberkulóza je způsobena tuberkulózním bacilem, mění na pouhou tautologii. Na tento problém upozornil dánský lékař a filozof Henrik Wulff v komentáři k postoji australského filozofa J. L. Mackieho. Ve svém zásadním článku o příčinách a podmínkách použil Mackie příklad žluté zimnice:
‚[…] můžeme říci, že virus žluté zimnice je příčinou žluté zimnice. (Toto tvrzení není tautologií, jak by se mohlo zdát, neboť virus žluté zimnice a samotnou nemoc lze nezávisle specifikovat)‘.
Takto ne, odpovídá Wulff:
‚Myslím, že se v tomto bodě mýlí. Existují lehké případy infekce virem žluté zimnice, které by žádný klinik nemohl s jistotou klinicky rozpoznat, ale přesto bychom měli říci, že pacient trpěl žlutou zimnicí, pokud by se nám podařilo izolovat virus ze vzorku krve. Podobně si můžeme představit klinické případy, které jsou k nerozeznání od typické žluté zimnice, ale neřekli bychom, že takoví pacienti trpěli žlutou zimnicí, pokud by se podařilo izolovat nějaké jiné infekční agens. Žlutá zimnice byla nově definována jako infekce virem žluté zimnice [zvýraznění přidáno].‘
Wulff zastává názor, že tento případ lze zobecnit a že příčinné faktory nejsou nikdy (nebo jen velmi zřídka) nutné ve vztahu k chorobné entitě, s výjimkou definice.Ačkoli souhlasím s Wulffem, že redefinování nemocí z hlediska předpokládaných příčin je to, co se v medicíně běžně děje (výše uvedený příklad tuberkulózy je jen další ukázkou), rád bych jeho postoj pozměnil, abychom se vyhnuli některým jeho nepříjemným důsledkům. Opravdu není nic jiného než tautologie tvrdit, že žlutou zimnici způsobuje virus žluté zimnice, tuberkulózu bacil tuberkulózy nebo syfilidu bledá spirocheta?
Je třeba zdůraznit, že k zavedení etiologické definice určité chorobné entity nedochází v bodě nula historického vývoje. Jako údajně podmiňující definice není svobodnou volbou nezávislou na předchozích dějinách, jak by zdůraznil i Fleck. Často předpokládá předchozí definici chorobné entity v klinických nebo jiných neetiologických termínech. Abychom objasnili principiální bod, můžeme poněkud uměle rozdělit období následující po objevení případného mikrobiálního původce určité nemoci do dvou fází. V první fázi bude muset příslušná vědecká komunita dospět k rozhodnutí, zda bude navrhovaný mikroorganismus akceptovat jako etiologického původce onemocnění. V ideálním případě se tato komunita bude při rozhodování řídit metodickými pravidly pro určení kauzality, která stanovil Robert Koch a která jsou známa jako Kochovy postuláty. Aby tato pravidla vůbec měla smysl, předpokládají, že kandidáta na původce a samotnou nemoc lze, abychom použili Mackieho slova, nezávisle specifikovat. V praxi samozřejmě není použití těchto pravidel vždy jednoduché a přímočaré. Někdy se cirkularitě nelze zcela vyhnout. Předpokládejme však, že tyto obtíže byly dostatečně vyřešeny a že mikrobiální kandidát Y, který se uchází o volné místo ‚etiologického agens nemoci X‘, prošel Kochovým přísným testem na výbornou. V tu chvíli bychom měli dobré důvody tvrdit, že ‚nemoc X je způsobena mikrobem Y‘, aniž bychom tím vyslovili prázdnou tautologii. Nyní nastává druhá fáze a nemoc X bude nově definována jako ‚nemoc, kterou způsobuje mikrob Y‘. To znamená, že příslušná vědecká komunita bude od této chvíle považovat výrok ‚nemoc X je způsobena mikrobem Y‘ fakticky za analytický výrok. Je třeba jej ponechat na místě, ať se děje, co se děje. Zdánlivě protichůdné jevy, o nichž se zmiňuje například Wulff, je třeba asimilovat úpravami na jiných místech pojmové struktury. Snad je lze řešit zavedením Nicolleho pojmu zřejmé infekce nebo vyčleněním nové chorobné entity nazvané pseudo-X nebo para-X. Takové je alespoň řešení, které by finitistická či síťová teorie navrhla pro problém tautologie či analytičnosti, který zaměstnával filosofy Mackieho a Wulffa. Bude zřejmé, že finitistický názor představuje mezistupeň mezi názory obou.“„Po tomto filozofickém exkurzu je čas vrátit se k historickému případu syfilidy. Jaké důsledky mělo pro koncept syfilidy, když v květnu 1905 Schaudinn a Hoffmann oznámili německému lékařskému světu, že identifikovali bledou spirochetu Spirochaeta pallida jako pravděpodobného původce této nemoci?
Zpočátku se jejich oznámení setkalo s extrémní skepsí. Bledá spirocheta se také musela utkat s konkurenčním uchazečem o titul etiologického původce syfilidy, Cytorrhyctes luis Johna Siegela, kterého podporovali významní protozoologové. Podle oficiální německé zprávy vydané 12. srpna 1905 však již byly spirochety nalezeny více než stovkou autorů v nejrůznějších produktech syfilidy. Tento velký počet potvrzení vychýlil misku vah ve prospěch Spirochaeta pallida. Dne 18. ledna 1906 prohlásil přední německý dermatolog a venerolog Albert Neisser, že Schaudinnova spirocheta je ‚se vší pravděpodobností‘ etiologickým agens syfilidy, ‚přestože přesvědčivý důkaz: experimentální vyvolání nemoci pomocí čistých kultur, dosud nebyl předložen‘. Tento přesvědčivý důkaz by nebyl předložen nikdy. Spirocheta tvrdošíjně odolávala jakémukoli pokusu o čistou kulturu. Kochovy postuláty proto nemohly být zcela splněny. I při absenci tohoto korunního důkazu byla Spirochaeta pallida přijata jako původce syfilidy. Modality, které doprovázely přisouzení jejího etiologického statusu (‚pravděpodobné‘, ‚se vší pravděpodobností‘ atd.), byly nakonec vypuštěny.“
„I když se etiologický koncept syfilidy pevněji zakořenil, musel se také vyrovnat s výzvou z nečekané strany. Podivnou shodou okolností došlo v roce 1905 nejen k objevu Spirochaeta pallida, ale také k objevu další spirochety, která byla sice k nerozeznání od té první, ale pravděpodobně jiná, protože byla nalezena u onemocnění, které bylo (pravděpodobně) odlišné od syfilidy. Tento mikrob byl nazván Spirochaeta pertenuis podle svého objevitele Alda Castellaniho, ředitele kliniky tropických nemocí v Colombu (Cejlon). Castellani tuto spirochetu objevil na své klinice mezi pacienty trpícími frambézií (framboesia tropica). Poté, co svůj nález konzultoval se Schaudinnem – společně zkoumali mikroskopické preparáty – dospěl Castellani k následujícímu závěru o povaze jeho spirochety:
‚Podle mého názoru je tento druh v současné době morfologicky neodlišitelný od druhu Spirochaeta pallida (Schaudinn). Ale protože se domnívám, že se frambézie liší od syfilidy, přikláním se k názoru, že spirocheta, kterou jsem nalezl u frambézie – pokud skutečně figuruje v etiologii – musí být biologicky odlišná od spirochety syfilidy. Navrhl jsem proto název Spirochaeta pertenuis seu Pallida.‘
Tyto úvahy zřetelně podporují pozorování, které v souvisejícím kontextu učinil Fleck, že je to spíše nemoc, která určuje původce, než naopak. Stejný názor byl vyjádřen o několik desetiletí později. Paul Hardy Jr. v roce 1976 při psaní o klasifikaci patogenních treponem uvedl, že ‚[…] identita některých členů této skupiny závisí spíše na určitých vlastnostech nemocí, které vyvolávají, než na specifických vlastnostech samotných organismů‘. Pokud by Castellani dospěl k závěru, že Spirochaeta pallida zřejmě způsobuje v některých případech syfilidu a v jiných případech frambézii, porušil by zásadu etiologické specifičnosti. Jestliže se nemoci liší, pak se musí lišit i jejich příčiny (ačkoli dosud žádný rozdíl nebyl rozpoznatelný!). Jsou však syfilis a frambézie skutečně odlišné chorobné jednotky?“
To nám říká, že souvislost T. pallidum s onemocněním syfilis byla přinejlepším slabá. Toho si byl vědom i sám Schaudinn. Na straně 56 knihy A System of Syphilis autor, ruský zoolog Elie Metchnikof, uvedl, že v osobním sdělení Schaudinn přiznal, že měl potíže s nalezením spirochet a že někdy mohl po celodenním hledání najít pouze jediný exemplář. Schaudinn v dopise rovněž připustil, že se domnívá, že spirochety, které našel, se liší od ostatních v pohlavním ústrojí, ale že pro své přesvědčení nemá žádný definitivní důkaz:
„Několik dní před zveřejněním jsem od Schaudinna obdržel dopis z 2. května, v němž mi sděloval svůj objev a žádal mě, abych mu poslal nátěrové preparáty pořízené jak z primárních lézí, tak ze zvětšených uzlin syfilitických opic. Sdělil mi, jak obtížně se mu někdy dařilo tyto spirily nalézt, protože někdy po celodenním hledání našel ve skutečnosti jen jediný exemplář. Na konci tohoto dopisu vyjádřil Schaudinn svůj názor na dvě různé variety spirochet: ‚V současné době vůbec nepochybuji o tom, že Spirochaeta pallida je odlišná od ostatních variet, které se vyskytují v pohlavním ústrojí, i když zatím nemohu pro svůj názor předložit žádný jednoznačný důkaz.‘ “
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/430116
Z tohoto Schaudinnova přiznání je zřejmé, že T. pallidum nebyla nalezena v hojném počtu u všech případů onemocnění, které měla způsobovat. Neschopnost nalézt spirochety vždy ve velkém množství je však pouze částí problému, pokud jde o naplnění prvního z Kochových postulátů. Dnes se odhaduje, že 50 % nemocných syfilidou je bez příznaků:
„Přibližně 50 % osob se syfilidou je asymptomatických. Průběh syfilis se dělí na tři stadia: primární, sekundární a terciární. Sekundární a terciární stadium odděluje asymptomatické latentní období, které může trvat více než deset let.“
https://bpac.org.nz/BT/2012/June/06_syphilis.aspx
Jinými slovy, v polovině případů, kdy je zjištěna bakterie T. pallidum, je nalezena u zdravých osob bez příznaků. Dokonce ani u těch, kteří mají příznaky, není vždy nalezena v hojném množství. Schaudinnova a Hoffmanova bakterie tedy nesplňuje dvě základní zásady prvního Kochova postulátu. Popravdě, zde bychom mohli náš rozbor syfilidy jako bakteriálního onemocnění ukončit. Pro zajímavost však přejděme k postulátu č. 2.
2. Mikroorganismus musí být izolován z nemocného organismu a kultivován v čisté kultuře.
Aby mohl být mikrob považován za platnou nezávislou proměnnou a mohl být použit v experimentech k určení příčiny a následku, musí být prokázáno, že existuje v purifikovaném (tj. bez kontaminantů, znečišťujících látek, cizích materiálů atd.) a izolovaném (tj. odděleném od všeho ostatního) stavu. Z hlediska mikrobiologie čistá kultura znamená, že kultura neobsahuje nic jiného než jediný organismus, který nás zajímá. Koch věděl, že získání čisté kultury je zásadní a logický požadavek, protože se tím vylučují všechny potenciální matoucí proměnné (tj. jiné mikroorganismy), které by mohly ovlivnit výsledky. Jak jsme se však dozvěděli v případě Siegelova Cytorrhyctes luis, existovaly konkurenční mikroorganismy, o nichž se tvrdilo, že se u případů syfilidy vyskytují. Podle práce, kterou v roce 1912 publikoval dr. Hideo Noguchi, se v průběhu několika předchozích desetiletí objevila řada mikrobů, které byly v té či oné době považovány za původce syfilidy, včetně bakterie objevené Lustgartenem, která byla k nerozeznání od bakterie tuberkulózy, kterou objevil Koch. Tato bakterie však byla nalezena i u jiných onemocnění, zdravých lidí a v normálním smegmatu (kombinace uvolněných kožních buněk, kožního mazu a vlhkosti v mužských/ženských genitáliích) a nakonec bylo rozhodnuto, že není původcem syfilidy:
Experimentální výzkum syfilidy
Výzkum syfilidy byl od té doby stále aktivnější a objevy původce byly rok co rok ohlašovány z různých stran, aby byly po kratší či delší době vyvracení a sporů mezi tehdejšími badateli prokázány jako nesprávné. Hallier v roce 1869 nalezl v syfilitické krvi svůj Coniothecium Syphilicum a považoval ho za příčinu. Lostorfers v roce 1872 oznámil svůj objev drobných třpytivých granul v syfilitické krvi, která byla několik dní uchovávána ve vlhké komoře, ale jeho nález byl zdiskreditován Neumannem, Biesiadeckim, Vajdou a dalšími. Pak přišel v letech 1878-9 Klebsův objev četných, aktivně pohyblivých granul a tyčinek v tekutině šankrů, které nazval Helicomonades. V roce 1888 Birch-Hirschfeld obarvil ve tkáních z gummy (pozn. překl.: gumma – jeden z projevů třetího stadia syfilis. Zánětlivý projev připomínající nádor, který může být kdekoliv v těle. Začíná jako tužší hrbol, který později měkne, v centru kolikvuje, při perforaci nadléhající kůže z něj vytéká tekutina připomínající arabskou gumu. Po vyprázdnění vznikají vředy. Histologicky se podobá tuberkulózní kaseózní nekróze, která je však méně vyjádřena. Původ názvu je nejasný, snad z arab. gummi – guma nebo z it. gomma – boule), papul a šankrů drobné bakterie, které jiní považovali za granula žírných buněk, zatímco Martineau a Hamonic v témže roce ohlásili údajný úspěch při reprodukci syfilitických lézí u prasat a opic pomocí svých bujónových kultur koků a bakterií. V roce 1884 byl z Weigerfovy laboratoře ohlášen známý Lustgartenův objev. V některých syfilitických produktech prokázal přítomnost bacilu, jenž se podobal tuberkulóznímu bacilu objevenému Kochem v roce 1882. Tento nález potvrdila řada renomovaných bakteriologů, mezi nimiž byli Doutrelepont, Schütze, Giletti, de Giacomi, Gottstein, Babes a Baumgarten. Brzy se však setkal s ostrou kritikou Alvareze, Tavela, Klemperera, Matterstocka, Bittera a mnoha dalších, kteří nejenže nenašli tento bacil v řezech syfilitických tkání, ale nalezli jej i u jiných onemocnění a v normálním smegmatu. Objev Lustgartena tak postupně ustoupil z obecného zájmu. Navzdory Lustgartenovu omylu pokračovala řada badatelů dále v hledání skutečného původce syfilidy. Většina z nich popsala kokům podobná granula v krvi nebo lézích syfilitiků a tvrdila, že z krve nebo uzlin získala čisté kultury takzvaných bacilů syfilidy nebo koků syfilidy. Van Niessen stále tvrdí, že příčinou syfilidy je polymorfní bacil, který získal ze syfilitické krve, a nazval ho syfilomyces. Tvrdí, že Spirocheta pallida je pouze jedním z životních cyklů tohoto bacilu, ačkoli Hoffmann poukazuje na to, že mezi T. pallida a Van Niessenovým bacilem není v žádném vývojovém stadiu naprosto žádná podobnost. Podobné bacily byly podle de Lisleho a Julliena, Paulsena, Josepha a Piorkowskiho přítomny v syfilitické krvi, ale nyní se má za to, že jsou způsobeny vnější kontaminací. Existují také někteří badatelé, kteří tvrdí, že v syfilitických produktech našli prvoky, ale jejich nálezy byly brzy vyvráceny většinou jako artefakty nebo produkty rozkladu.“
Vzhledem k tomu, že v tekutinách pacientů se syfilidou se vyskytuje mnoho konkurenčních mikroorganismů, je naprosto nezbytné zajistit, aby byl jakýkoli mikrob, který je zkoumán jako potenciální původce, oddělen od všech ostatních mikroorganismů. Jak jsme se však dozvěděli dříve, T. pallidum nelze pěstovat v čisté kultuře. To potvrdil i přehled pokusů o pěstování této bakterie v čisté kultuře z roku 1981. Bylo konstatováno, že navzdory mnoha pokusům s různými metodami v průběhu 75 let zůstala kultivace T. pallidum neúspěšná. Když už bylo úspěchu údajně dosaženo, nebylo možné dosáhnout nezávislé reprodukovatelnosti a jakýkoli potenciální „úspěch“ se týkal bakterií, které nebyly považovány za „infekční“. Namísto tvrzení, že T. pallidum není patogenní, bylo rozhodnuto, že existují jiné verze treponem, které nejsou patogenní:
Kultivace Treponema pallidum in vitro: přehled
V roce 1905 Schaudinn a Hoffman zjistili, že T. pallidum způsobuje syfilidu. Poté se rozvinul intenzivní zájem o pěstování tohoto organismu in vitro. Analýza počtu publikací ukazuje vzestup a pokles zájmu: v letech 1905 až 1920 to bylo 78 zpráv, v letech 1920 až 1940 29 zpráv a v letech 1940 až 1966 20 zpráv. Pravděpodobné důvody poklesu zájmu jsou dva. Za prvé, koncem 40. let 20. století se ukázalo, že penicilin je při léčbě syfilidy velmi účinný, a předpokládalo se, že tato nemoc brzy vymizí. V posledních 30 letech však pokračující epidemie syfilidy ukazuje mylnost tohoto uvažování. Za druhé, o frustraci pokusů o pěstování T. pallidum svědčí nahromaděné neúspěchy za posledních 75 let. Bylo provedeno mnoho intenzivních a dobře naplánovaných výzkumů a bylo testováno mnoho různých extraktů, kultivačních médií, živin a přísad za různých experimentálních podmínek, ale přesto se T. pallidum nepodařilo úspěšně kultivovat in vitro.
Četné zprávy tvrdily, že kultivovaly T. pallidum. V roce 1906 Volpino & Fontana a v roce 1909 Schereschewsky původně uváděli růst in vitro. Od té doby se objevila další tvrzení. V každém případě se vyskytly dva problémy. Další laboratoře nebyly schopny reprodukovat původní nálezy nebo kultivované organismy ztratily schopnost vyvolávat léze. Následný výzkum ukázal, že některé dřívější ‚úspěchy‘ byly důsledkem kontaminace nepatogenními treponemami.“
Vzhledem k problémům se získáváním čistých kultur v případě mnoha bakterií bylo nakonec rozhodnuto, že existují bakterie, které lze považovat za příčinu onemocnění, přestože nesplňují druhé Kochovo kritérium pro prokázání patogenity. Všimněte si, že mezi bakteriemi, které nemohou splnit tyto postuláty, je uvedena i bakterie způsobující lepru:
„Je již všeobecně uznáváno, že některé druhy bakterií způsobují onemocnění navzdory skutečnosti, že nesplňují Kochovy postuláty, protože Mycobacterium leprae a Treponema pallidum (které způsobují lepru, resp. syfilidu) nelze pěstovat v čistém kultivačním médiu.“
Vidíme tedy, že T. pallidum nemůže splňovat 1. ani 2. postulát. Opět bychom mohli s naším zkoumáním klidně přestat právě zde, ale to by nebyla taková zábava. Podívejme se, jak na tom je 3. postulát.
3. Kultivovaný mikroorganismus by měl po vnesení do zdravého organismu způsobit stejné onemocnění.
Aby mohl být mikrob považován za příčinu onemocnění, s nímž je spojován, je nutné prokázat, že mikrob může vyvolat přesně stejné příznaky onemocnění, když je experimentálně vnesen do zdravého hostitele. Je zřejmé, že pokud stejné příznaky nevyvolá, bude mikroorganismus považován za neúspěšný. To vytváří pro T. pallidum poměrně velký problém, protože vzhledem k tomu, že syfilis je považována za lidské onemocnění, neexistuje žádný zvířecí model, který by mohl přesně reprodukovat všechny fáze lidského onemocnění. To znamená, že veškeré informace získané od zvířat mají omezenou hodnotu. Protože bakterii nelze pěstovat v čisté kultuře, není jí dostatek, aby se dala použít, a během experimentů s ní nelze manipulovat, jak to vyžaduje vědecká metoda. Ačkoli jsou králičí modely považovány za nejbližší napodobení lidského stavu, dodnes žádný zvířecí model nedokáže reprodukovat pozdní stadia syfilidy:
Patogeneze syfilidy: Velký imitátor
„Syfilis je chronická, pohlavně přenosná infekce způsobená Treponema pallidum poddruh pallidum. Její proměnlivé klinické projevy jí vysloužily označení ‚velký imitátor‘. Pochopení patogeneze onemocnění a toho, jak interakce mezi hostitelem a patogenem ovlivňují průběh onemocnění, je ztíženo skutečností, že tento organismus nelze pěstovat in vitro a že závěry učiněné na zvířecích modelech jsou jako u výhradně lidského patogenu omezeně použitelné. Zůstává mnoho otázek ohledně toho, jak biologie T. pallidum přispívá k charakteristickým rysům syfilidy, jako je její schopnost přetrvávat v přítomnosti rychlé reakce hostitele nebo její sklon k invazi do nervového systému a vrozenému přenosu.“
„Studiu T. pallidum a patogeneze syfilidy brání skutečnost, že ji nelze dlouhodobě kultivovat na umělých médiích. Lze ji sice pasážovat po omezený počet generací s generační dobou 30-33 hod. pomocí monolayerů králičích epiteliálních buněk v mikroaerobních podmínkách při teplotě 33-35 °C, ale tyto metody v současné době neposkytují ani množství organismů, ani flexibilitu při manipulaci s nimi, aby se staly užitečnými nástroji pro studium interakcí mezi T. pallidum a hostitelem. Rozmnožování in vivo inokulací králičích varlat poskytuje značné množství organismů a je nejčastěji používanou metodou pro získávání organismů ke studiu. Podobně, ačkoli bylo popsáno několik zvířecích modelů pro syfilidu, králičí modely se nejvíce podobají primární infekci a patogenezi diseminované infekce. Pozdní projevy nemoci nebyly zdokumentovány u žádného zvířecího modelu.“
V tomto dalším zdroji se uvádí, že i když králičí model může vyvolat podobné (tj. podobající se, ale ne identické) onemocnění, pochopení patogenity T. pallidum brání obtíže s genetickou manipulací králíků a nedostatek vhodných imunitních činidel. Myši je sice údajně možné bakterií „infikovat“, ale charakteristické léze nelze znovu vytvořit, a proto zůstává omezený a neúplný králičí model nejlepším pokusem o experimentální reprodukci lidského onemocnění:
Charakterizace šíření Treponema pallidum u myší C57BL/6
„Králíci jsou nejčastěji používaným zvířecím modelem při studiu syfilidy, protože patologické změny a sérologické reakce králíků po infekci T. pallidum jsou podobné jako u lidí. Přestože byla bakterie identifikována mikroskopicky již na počátku 20. století, naše znalosti o patogenitě T. pallidum jsou stále omezené kvůli obtížím při genetické manipulaci králíků. Kromě toho nebyla vytvořena vhodná imunitní činidla, což ještě více ztěžuje vytvoření takových modelů.
Naproti tomu myši, které mají dobře definované genetické a imunologické vlastnosti, se často používají pro studium mnoha infekčních onemocnění. Bylo skutečně popsáno mnoho studií infekce T. pallidum u inbredních myší. Bylo prokázáno, že T. pallidum je schopna infikovat myši a přetrvávat v nich. Infekce u myší však nebyla doprovázena kožními lézemi, jak bylo pozorováno u jiných zvířecích modelů, a žádné další studie nehodnotily výhody a nevýhody myší jako subjektů T. pallidum.“
„Byly testovány různé zvířecí modely, včetně myší; zdá se však, že žádný model nebyl prokázán jako lepší než králíci. Kromě toho, s výjimkou dvou studií, žádné zprávy neprokázaly rozvoj kožních lézí po inokulaci T. pallidum u myší.“
Vrátíme-li se ke knize Spirochaetes Serology and Salvarsan: Ludwik Fleck and the construction of medical knowledge about syphilis, uvádí se v ní, že umělá králičí syfilis není totožná s lidskou syfilidou. U králíků lze uměle vytvořit pouze několik charakteristických znaků lidské nemoci. Uvádí se, že je problém převést výsledky z uměle vytvořené králičí nemoci a považovat je za ekvivalentní lidské nemoci. Tyto studie na zvířatech proto nejsou považovány za reprezentativní nebo spolehlivé, pokud jde o výpovědní hodnotu o lidském onemocnění. Jsou přirovnávány ke slabým analogiím:
„V tomto konkrétním případě byl ‚objekt‘, lidská syfilis, ‚znovu získána‘ tím, že byla přenesena na králíky. Je však zřejmé, že tímto ‚překladem‘ mění samotný objekt svůj charakter. Králičí syfilis není totéž co lidská syfilis. Pouze některé z projevů charakteristických pro lidské onemocnění se vyskytují i u uměle vyvolané nemoci králíků (hlavním důvodem, proč tento stav vůbec považovat za formu syfilidy, je to, že může být přenesena na lidoopy a opice, kteří pak vykazují mnohem více příznaků podobných příznakům lidských syfilitiků). Překlad, jak by řekl Latour, zahrnuje zacházení se situacemi, které nejsou ekvivalentní, jako by ekvivalentní byly. Látka, která je účinná na syfilidu králíků, by nebyla automaticky účinná i na syfilidu lidí. Tradičně se tento problém formuluje tak, že se zaměřuje na reprezentativnost a spolehlivost ‚zvířecího modelu‘ pro extrapolaci výsledků získaných ve studiích na zvířatech na lidský protějšek. Nedávná publikace dospěla k závěru, že takové studie jsou jen o málo víc než heuristika založená na slabých analogiích. Lamentace nizozemského gynekologa J. A. van Dongena z roku 1929 nad výsledky léčby ženskými pohlavními hormony musí znít povědomě mnoha laboratorním i klinickým výzkumníkům: ‚cesta od bílé myši v laboratoři k homo sapiens v ordinaci je dlouhá a dosud nepřekonaná.‘ “
Jako poslední hřebíček do rakve 3. postulátu se vrátíme k práci doktora Hidea Noguchiho z roku 1912. Zde zjišťujeme, že Schaudinn nebyl schopen splnit Kochovy postuláty, protože nedokázal získat čistou kulturu a experimentálně vyvolat stejnou nemoc u zvířat:
„Schaudinnova Spirochaeta pallida tedy splňovala téměř všechny požadavky, které Koch stanovil, než byla přijata jako původce syfilis. Jediným chybějícím článkem bylo, aby čistá kultura tohoto organismu byla schopna vyvolat u pokusných zvířat patologické změny podobné těm, které se vyskytují u lidské syfilidy.“
Roberte Kochu, co si myslíte o Schaudinnově snaze splnit Vaše postuláty?
Mělo by, doufejme, být jasné, že Schaudinnovi a Hoffmanovi se u T. pallidum nepodařilo splnit žádný z prvních 3 Kochových postulátů pro prokázání mikroorganismu jako původce nemoci.
- T. pallidum se ne vždy vyskytuje v hojném množství u nemocných a pravidelně je detekována u zdravých osob.
- T. pallidum nelze vypěstovat v čisté kultuře a nelze ji izolovat z mnoha známých mikroorganismů v tekutinách syfilitických pacientů, o nichž se v té či oné době rovněž tvrdilo, že jsou původcem onemocnění.
- Neexistuje žádný zvířecí model, který by mohl úspěšně reprodukovat lidské onemocnění.
T. pallidum standardně nesplňuje 4. postulát, protože bakterii nelze znovu izolovat z inokulovaného, nemocného, experimentálního hostitele a identifikovat ji jako identickou s původním specifickým původcem. Máme tu tedy přesně tu definici případu korelace rovnající se příčinné souvislosti, která zjevně ignoruje požadované standardy, jež byly dohodnuty jako nezbytné pro získání definitivního důkazu.
Kolik životů bylo zmařeno kvůli podvodnému tvrzení, že příznaky detoxikace házené do jednoho pytle jako syfilis jsou způsobeny bakterií, u níž nikdy nebylo vědecky prokázáno, že by způsobovala jakoukoli nemoc? Kolika lidem zničily zdraví toxické injekce penicilinu, které se dostaly do celého těla, aby vymýtily bakterii, která se vyskytuje i u zdravých lidí? To, že se bakterie vyskytuje u lidí s příznaky nemoci, neznamená, že je příčinou zmíněné nemoci. Byly stanoveny normy, které se měly dodržovat, aby se předešlo pasti korelace rovnající se příčinné souvislosti. Bohužel tato kritéria byla pravidelně pošlapávána a ignorována, aby bylo možné tvrdit, že jde o původce, přestože se jej nepodařilo prokázat. Je smutné, že stigma této diagnózy a škody způsobené léčbou negativně ovlivnily ty, kteří měli tu smůlu, že toto označení získali, a jako v případě mého příbuzného zaplatili nejvyšší cenu, protože víra v bakteriální příčinu je stála život.
